[摘要]目的:探討瘢痕癌的臨床特點、診斷和治療方法。方法:回顧性分析我科1978年1月～2008年1月經(jīng)病理確診的45例瘢痕癌患者臨床資料。結(jié)果:45例均為慢性瘢痕癌，其中潰瘍型36例，增生型9例;年齡大于50歲的37例，占82.22%;燒傷瘢痕癌最多見，占40%;皮損好發(fā)于四肢(44.44%)，其次為頭面部(42.22%)，軀干部最少(13.33%);皮損惡變的潛伏期為3～60年，平均(30.7±16.3)年;相關分析進一步證實，原發(fā)病診斷時的年齡與潛伏期呈顯著的負相關;2例(4.44%)燒傷瘢痕癌發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;組織病理學檢查所有病例均為鱗狀細胞癌。結(jié)論:瘢痕癌主要見于50歲以上患者，組織病理學檢查是確定診斷瘢痕癌的重要依據(jù)，根治性切除術是瘢痕癌的首選治療方法，早期診斷、早期治療是預防瘢痕癌的重要措施。

[關鍵詞]瘢痕癌;鱗狀細胞;診斷;治療

[中圖分類號]R730.261 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)04-0540-03

Skin scar carcinoma: a review and analysis of 45 cases

LIU Mei， ZHAO Yan， HE Chun-di， CHEN Hong-duo

(Department of Dermatology of NO.1 Hospital，Key Laboratory of Immunodermatology of Ministry of Health， China Medical University， Shenyang 110001， LiaoningChina)

Abstract:Objective To investigate the clinical manifestation， diagnosis and treatment of skin scar carcinoma. MethodsDuring the last 30 years in our department of dermatology， forty-five patients with skin scar carcinoma have been detected by histopathologic examination.ResultsAll patients belonged to chronic scar carcinoma. Among them， 36 cases were ulcer type and proliferative lesions 9 cases. Thirty-seven patients (82.22%) were more than 50 years old. About 40% were burn scar carcinoma. Most lesions of scar carcinoma occur on the extremities (44.44%)， on the head and face occurring less frequently (42.22%) and those on the trunk that are the least frequent (13.33%). The mean latent period for m alignant transformation was(30.7±16.3)years. The latent period of skin scar carcinoma was inversely proportionate to the age at the time of injury. Only 2 patients (4.44%) with burn scar carcinoma had groin lymph node metastasis. M alignancy was all squamous cell carcinoma.ConclusionsSkin scar carcinoma was mainly detected in patients with more than 50 years old. Biopsy is the definitive diagnostic tool. Wide resection is the first choice to treat the scar carcinoma. Early diagnosis and early treatment are important for prevention of skin scar carcinoma.

Key words:scar carcinoma;squamous cell; diagnosis; treatment

瘢痕組織可以發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變而成為瘢痕癌，瘢痕癌常發(fā)生于深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷或創(chuàng)傷后延期愈合的創(chuàng)面，其他原因如種痘、毒蛇咬傷、骨髓炎、褥瘡、靜脈阻塞等也可引發(fā)該腫瘤[1]。本文通過回顧性分析我科1978年1月～2008年1月經(jīng)病理確診的45例皮膚瘢痕癌患者臨床資料，旨在總結(jié)其發(fā)病特點，并與國內(nèi)外相關資料進行比較，為進一步提高瘢痕癌的臨床診療提供依據(jù)。

1臨床資料

1.1 一般資料:45例皮膚瘢痕癌患者中，1978年1月～1987年12月22例，1988年1月～1997年12月13例，1998年1月～2008年1月10例。其中男25例，女20例，男∶女為1.25;年齡33～93歲，平均56.93±10.77歲，其中>50歲者37例，占82.22%。具體年齡、性別分布見表1。

1.2 原發(fā)病:45例皮膚瘢痕癌中，36例臨床表現(xiàn)為瘢痕后潰瘍形成，9例表現(xiàn)為瘢痕基礎上增生。原發(fā)病分別為燒傷18例(40.0%)，尋常狼瘡15例(33.3%)，外傷9例(20.0%)，放射性損傷2例(4.4%)，盤狀紅斑狼瘡1例(2.2%)。潰瘍的面積最大為16.3cm×9.2cm，最小為0.4cm×0.8cm，其中8例為多發(fā)性潰瘍。

1.3 發(fā)病部位:45例皮膚瘢痕癌中，皮損位于頭面部19例(42.22%)(典型病例見圖1)，下肢16例(35.56%)(典型病例見圖2)，軀干部6例(13.33%)，上肢4例(8.89%)。18例燒傷瘢痕癌中，皮損位于下肢11例(61.11%)，頭面部5例(27.78%)，上肢2例(11.11)。與燒傷瘢痕癌相反，15例由尋常狼瘡引發(fā)的瘢痕癌中，除2例(13.33%)發(fā)生在上肢外，其余13例皮損均位于頭面部(86.67%)。

1.4 潛伏期:45例患者從原發(fā)病診斷時的年齡至臨床確診為惡性腫瘤的間隔時間為3～60年，平均(30.7±16.3)年。以患者原發(fā)病診斷時的年齡為橫坐標，潛伏期為縱坐標，可見潛伏期長短與患者原發(fā)病診斷時的年齡成反比。相關分析進一步證實，原發(fā)病診斷時的年齡與潛伏期呈顯著的負相關(r=-0.8115， P<0.001)(見圖3)。

1.5 轉(zhuǎn)移率:45例皮膚瘢痕癌確診時，2例(4.44%)燒傷瘢痕癌發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例為Ⅱ級鱗狀細胞癌，1例為Ⅲ級鱗狀細胞。

1.6 組織病理:45例瘢痕癌均為鱗狀細胞癌。根據(jù)Broders提出的鱗癌病理Ⅳ級分類法，即按照未分化癌細胞所占的百分率，其中分化較好的Ⅰ級鱗狀細胞癌22例(48.89%)，Ⅱ級鱗狀細胞癌19例(42.22%)，Ⅲ級鱗狀細胞癌4例(8.89%)。

2討論

瘢痕癌是指由于各種原因?qū)е碌脑隈：劢M織上發(fā)生的惡性腫瘤。1828年，Marjolin[2]首先報道1例在燒傷瘢痕基礎上發(fā)生的皮膚惡性腫瘤，稱為燒傷瘢痕癌，亦稱Marjolin's 潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見，據(jù)報道，燒傷瘢痕惡變的發(fā)生率為0.77%～2%[1]。本文45例患者中燒傷瘢痕癌病例最多，占40%，與以往文獻報道一致。瘢痕癌最常發(fā)生于四肢的潰瘍，頭面部其次，軀干發(fā)生率最低[3]?；仡櫡治?0年我科的45例瘢痕癌患者，皮損位于四肢20例(44.44%)，頭面部19例(42.22%)，軀干部6例(13.33%)，與文獻報道一致。

瘢痕癌的確切發(fā)病機制不清，推測有以下幾種理論:①燒傷后創(chuàng)面釋放的組織毒素及內(nèi)源性促生長因子，后者作為輔助致癌因子可以導致癌變的發(fā)生[4];②潰瘍面的反復損傷引發(fā)的慢性刺激亦為瘢痕癌形成原因之一:其機制為慢性刺激導致表皮細胞持續(xù)地進行有絲分裂活動以修復損傷面，特別是在間擦部位，這種創(chuàng)傷、刺激、修復的反復循環(huán)，能夠?qū)е聺兊膼盒赞D(zhuǎn)化[5];③感染亦可作為瘢痕組織的輔助致癌因子;④據(jù)報道，免疫缺陷患者是瘢痕癌形成的高危因素[5];⑤由于瘢痕組織處血液循環(huán)較差及淋巴循環(huán)的缺乏，繼發(fā)局部免疫防御功能的障礙，亦可導致瘢痕組織癌變的發(fā)生[6]。瘢痕癌臨床上有兩種類型:急性和慢性;前者少見，原發(fā)病皮損在1年內(nèi)發(fā)生惡變;后者較常見，腫瘤的發(fā)生較慢，平均潛伏期為35年[1]。本文45例瘢痕癌，臨床上均表現(xiàn)為慢性，瘢痕組織的惡變間隔時間為3～60年，平均(30.7±16.3)年。我們通過相關分析進一步證實，原發(fā)病診斷時的年齡與瘢痕組織惡變的潛伏期呈顯著的負相關，即原發(fā)病發(fā)生的年齡越早，其瘢痕組織惡變的間隔時間就越長，反之則相反。

瘢痕癌組織病理學上鱗狀細胞癌最常見，少數(shù)為基底細胞癌和惡性黑素瘤[2]。Kowal-Vern 等[7]回顧性分析1923年～2004年146篇文獻報道的412例燒傷瘢痕癌患者，其中鱗狀細胞癌占71%，基底細胞癌占12%，惡性黑素瘤占6%，肉瘤占5%，6%為其他腫瘤;所有皮損惡變的潛伏期平均為31年;與鱗狀細胞癌與肉瘤比較，基底細胞癌發(fā)病年齡較晚，潛伏期較短。本組病例中，所有癌變組織病理上均表現(xiàn)為鱗狀細胞癌，且大多為分化較好的Ⅰ、Ⅱ級鱗狀細胞癌，共41例(91.11%)，中等分化的Ⅲ級鱗狀細胞癌4例(8.89%)，無低分化的Ⅳ級鱗狀細胞癌，此點與國內(nèi)外相關報道一致[2，7-8]。

瘢痕癌的生物學行為較原發(fā)性鱗狀細胞癌更具有侵襲性[1]，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見。Kowal-Vern 等[7]回顧性分析412例燒傷瘢痕癌，22%病例局部淋巴結(jié)受累，14%病例遠隔部位轉(zhuǎn)移，死亡率21%。Novick等[9]報道下肢瘢痕癌轉(zhuǎn)移率為54%，可轉(zhuǎn)移至腦、肝、肺、腎及遠隔淋巴結(jié)。本組45例瘢痕癌中，僅2例燒傷瘢痕癌發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率占所有病例的4.44%，這可能與本組病例早期診斷有關。因此，臨床上應注意，凡50歲以上，若在瘢痕上發(fā)生較硬的結(jié)節(jié)或斑塊、經(jīng)久不愈的慢性潰瘍等，邊緣隆起并向四周擴展、增長迅速，應疑為瘢痕癌。尤其是當瘢痕破潰產(chǎn)生經(jīng)久不愈的慢性潰瘍后，要及時行病理檢查確診。根治性切除術是治療瘢痕癌的良好方法。手術切除范圍為邊緣距離正常組織至少1cm[3]，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行淋巴結(jié)清掃術。精細的傷口護理，特別是對易受摩擦及破潰反復不愈者積極地處理，是預防瘢痕癌發(fā)生的關鍵[10]。

[參考文獻]

[1]Copcu E.Marjolin's ulcer: a preventable complication of burns[J]? Plast Reconstr Surg，2009，124(1): 156e-164e.

[2]Lindelof B，Krynitz B，Granath F，et al. Burn injuries and skin cancer: a population-based cohort study[J]. Acta Derm Venereol，2008，88(1):20-22.

[3]Shahla A.An overview of heel Marjolin's ulcers in the Orthopedic Department of Urmia University of Medical Sciences[J].Arch Iran Med，2009，12(4):405-408.

[4]Fleming MD，Hunt JL，Purdue GF，et al.Marjolin's ulcer: a review and reevaluation of a difficult problem[J]. J Burn Care Rehabil，1990，11(5):460-469.

[5]Trent JT，Kirsner RS.Wounds and m alignancy[J].Adv Skin Wound Care，2003，16(1):31-34.

[6]O'Byrne KJ，Dalgleish AG.Chronic immune activation and inflamma tion as the cause of m alignancy[J].Br J Cancer，2001，85(4):473-483.

[7]Kowal-Vern A，Criswell BK.Burn scar neoplasms: a literature review and statistical analysis[J].Burns， 2005，31(4):403-413.

[8]李 暉，武 斌，陳曉泉.瘢痕癌臨床治療分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16(9):1553-1554.

[9]Novick M，Gard DA，Hardy SB，et al.Burn scar carcinoma: a review and analysis of 46 cases[J].J Trauma， 1977，17(10):809-817.

[10]李薈元.瘢痕防治講座(三)[J].中國美容醫(yī)學，2002，11(3):285-287.

[收稿日期]2010-01-26 [修回日期]2010-03-31

編輯/李陽利