自2000～2009年，筆者應(yīng)用改良鄰近帶蒂滑行皮瓣和帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣I期修復(fù)36例頜面部缺損患者，獲得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:本組36例頜面缺損患者中男性27例，女性9例，年齡13～65歲。缺損原因，腫瘤切除后創(chuàng)面缺損7例，外傷后缺損29例。缺損部位:唇部18例，頰部9例，眶下區(qū)6例，顴顳部3例。缺損均為皮下或肌層的軟組織缺損。

1.2手術(shù)方法:在2%利多卡因局麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾鋪單。設(shè)計(jì)切口，對(duì)于頜部眶下區(qū)及顴顳部缺損患者，采用菱形切口，然后將AB兩瓣向中央缺損區(qū)滑行拉攏對(duì)位縫合。對(duì)較大面積的缺損，在鄰近缺損部位設(shè)計(jì)矩形瓣，向中央?yún)^(qū)滑行拉攏呈“U”或“H”形縫合。對(duì)于唇紅缺損患者，在不能直接拉攏縫合時(shí)，可將兩側(cè)健康的唇紅組織作帶蒂分離，然后向缺損區(qū)滑行，分層縫合肌層及粘膜。對(duì)于唇紅缺損面積過(guò)大(在2.0×2.0cm以上)者可用下唇(或上唇)唇紅帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。不同部位缺損的修復(fù)方法見(jiàn)表1，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5～7天拆線。

2結(jié)果

本組36例頜面缺損患者用改良后鄰近滑行皮瓣和帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)缺損部位進(jìn)行I期修復(fù)后，除1例顳顴部皮瓣壞死，經(jīng)數(shù)次創(chuàng)面換藥II期愈合外，其余35例頜面缺損患者手術(shù)后創(chuàng)面均為甲級(jí)愈合，成功率為97.2%，臨床效果滿意。典型病例:某男，42歲，因下唇部外傷入院。?？茩z查:左下唇皮膚側(cè)可見(jiàn)一范圍大小約4cm×3cm三角形皮膚缺損，創(chuàng)緣不齊，左下唇唇紅粘膜缺失，口角區(qū)可見(jiàn)一約2cm長(zhǎng)粘膜不規(guī)則撕裂傷，創(chuàng)面出血。常規(guī)消毒鋪巾，外傷區(qū)浸潤(rùn)麻醉，修整創(chuàng)緣，左下唇設(shè)計(jì)一2.5cm×1cm矩形瓣修復(fù)下唇部皮膚缺損;左下唇粘膜區(qū)設(shè)計(jì)粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)唇紅部缺損。手術(shù)順利，一周拆線，傷口愈合良好(如圖1～4)。

3討論

口腔頜面軟組織損傷除已壞死的組織外，一般僅將創(chuàng)緣略修剪整齊，對(duì)眼瞼、眉際、耳、鼻、唇等部的小撕裂傷，不必做創(chuàng)緣修整即刻縫合[1]。未完全離體的組織，盡量復(fù)位，原位縫合，以免導(dǎo)致術(shù)后畸形的發(fā)生[2]。位于口角、唇、眼、鼻耳周圍的頜面缺損，如修復(fù)不良，會(huì)給患者帶來(lái)巨大的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。頜面部又是人體裸露部位，往往因外傷或手術(shù)留下缺損。小面積的缺損在不導(dǎo)致口、眼、耳鼻牽拉畸形的情況下，常經(jīng)過(guò)拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)口是最理想的修復(fù)方法。正常人唇頰組織有很強(qiáng)的延伸能力，在可承受的拉力下，可延長(zhǎng)將近1倍(0.3kg時(shí)，B/A=1.95)[3]。但是，對(duì)口腔及面部較晚期的惡性腫瘤切除后大面積組織缺損，并需要有足夠組織進(jìn)行缺損區(qū)的修復(fù)[4]。當(dāng)大面積缺損時(shí)，由于面部皮膚粘膜的解剖特點(diǎn)往往找不到最合適的修復(fù)材料。以往人們常在頸胸前臂取皮修補(bǔ)，雖然具有良好的使用價(jià)值，但手術(shù)操作相對(duì)來(lái)說(shuō)比較復(fù)雜，主要是供區(qū)與受區(qū)皮膚色澤不一致，皮瓣厚度亦不完全一樣厚，甚至術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮瓣攣縮或局部臃腫現(xiàn)象。特別是唇紅區(qū)的缺損，更沒(méi)有理想的代替材料，這也是當(dāng)今頜面大面積缺損修復(fù)的一大難題。帶血管游離皮瓣因?yàn)槭中g(shù)難度大，術(shù)后的形態(tài)功能都不理想，僅適合全唇缺損的修復(fù)[5]。筆者自2000年以來(lái)采用鄰近帶蒂滑行和帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣的修復(fù)方法，對(duì)36例頜面部缺損患者進(jìn)行I期修復(fù)，成功率達(dá)97.2%。我們?cè)诟牧蓟衅ぐ甑脑O(shè)計(jì)和應(yīng)用中，使滑行量為缺損量的2/3，另外1/3可以通過(guò)剩余組織的延伸來(lái)完成，實(shí)踐證實(shí)可獲得理想的效果[6-7]。

口腔頜面部缺損多為皮膚及粘膜的不規(guī)則缺損，創(chuàng)緣不齊。而患者對(duì)美觀的要求，對(duì)術(shù)者又是一個(gè)很大的考驗(yàn)，但口腔頜面部血運(yùn)豐富，組織修復(fù)能力強(qiáng)，又為術(shù)者設(shè)計(jì)皮瓣，利用組織的彈性，滑行到缺損部位整復(fù)創(chuàng)面提供了充足空間。根據(jù)不同部位的不同缺損形狀，在接近缺損部位設(shè)計(jì)什么樣的皮瓣，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，臨床常用的“Z”形成形術(shù)、“V-Y”皮瓣成形術(shù)在術(shù)中靈活運(yùn)用效果良好，但對(duì)大面積的缺損整復(fù)受到一定限制。如圖所示:對(duì)下唇粘膜及皮膚較大面積的缺損，我們改良設(shè)計(jì)矩形滑行皮瓣修復(fù)下唇皮膚缺損，粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)唇紅部缺損，把切口縫合成“H”形，手術(shù)成功，臨床效果滿意。對(duì)小面積的缺損，筆者采用菱形切口，潛行分離向中央?yún)^(qū)滑行拉攏縫合，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，效果良好。

本組36例頜面缺損患者中，使用改良鄰近帶蒂滑行皮瓣修復(fù)21例，帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)15例，其中1例尖端皮瓣壞死，經(jīng)數(shù)次換藥創(chuàng)面II期愈合，留下明顯瘢痕，半年后II次使用鄰近帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。分析失敗原因，可能由于分離時(shí)不小心造成皮瓣損傷，影響了皮瓣供血所致。所以在分離皮瓣蒂部時(shí)應(yīng)加以保護(hù)，以免皮瓣蒂部損傷而造成皮瓣供血不足，引起皮瓣壞死，其次為保證皮瓣蒂部的供血，應(yīng)徹底避免過(guò)重的加壓包扎，局部給予保溫防凍。

綜上所訴，改良鄰近帶蒂滑行皮瓣及帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)頜面缺損其優(yōu)點(diǎn)是:供受區(qū)皮瓣色澤一致，皮瓣厚度相同，修復(fù)后符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及要求。供區(qū)無(wú)需植皮關(guān)閉創(chuàng)口，可以直接拉攏縫合，手術(shù)設(shè)計(jì)及操作簡(jiǎn)單，容易掌握。術(shù)后皮瓣成活率高，臨床效果滿意。不足之處:對(duì)太大面積的頜面缺損，或貫通的洞形缺損使用上受到一定的限制。

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[收稿日期]2010-02-24 [修回日期]2010-03-27

編輯/何志斌