在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。簡(jiǎn)單說(shuō)，個(gè)人賬戶就是用于支付門(mén)診、藥店買(mǎi)藥等的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金則是用于住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。

個(gè)人帳戶和使用方法

職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)IC卡。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶;用人單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)按比例(一般為人均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%左右)劃入個(gè)人帳戶。

個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人支配，可用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥等的支付，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

統(tǒng)籌基金的使用

首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的“門(mén)檻費(fèi)”，只有超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分才能報(bào)銷(xiāo)。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是:

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%;

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%;

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%;

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以?xún)?nèi)(含5000元)的部分，45歲以下的在職職工按70%報(bào)銷(xiāo)，45歲以上(含45歲)的在職職工按75%報(bào)銷(xiāo)，退休人員按85%報(bào)銷(xiāo);其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以?xún)?nèi)(含10000元)的部分，45歲以下的在職職工按75%報(bào)銷(xiāo)，45歲以上(含45歲)的在職職工按80%報(bào)銷(xiāo)，退休人員按90%報(bào)銷(xiāo);其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%報(bào)銷(xiāo)，45歲以上(含45歲)的在職職工按85%報(bào)銷(xiāo)，退休人員按95%報(bào)銷(xiāo);其余部分自付。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，不同省市的標(biāo)準(zhǔn)不一，目前一般為當(dāng)?shù)啬昶骄べY的6倍以上。

編輯/張宇 zhangyu@jtyy.com