“股份制+集團(tuán)化”的“鎮(zhèn)江模式”留下了很多懸念，“去行政化”剛剛開始，院長職業(yè)化探索剛剛起步

《財(cái)經(jīng)》記者 翁仕友

李照金拿出公文包，取出一沓材料，這其中既有江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)改的各種文件，也有在全省衛(wèi)生工作會議上的匯報(bào)材料，還有一份鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院股份制改革的“保密”文件。

鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院規(guī)模較小，現(xiàn)有職工120人，是一家有著50多年歷史的二級?？漆t(yī)院，在鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革安排中，它將試行股份制。鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長李照金透露，改革方案已經(jīng)制訂好，但具體實(shí)施意見還在擬定。

而其他醫(yī)院，則被囊括進(jìn)剛剛組建的兩大集團(tuán)——江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)(下稱康復(fù)集團(tuán))、江濱醫(yī)療集團(tuán)(下稱江濱集團(tuán))。1月20日，在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)，李照金表示，鎮(zhèn)江準(zhǔn)備走一條自己的公立醫(yī)院改革之路，具體思路就是“股份制+集團(tuán)化”。

2009年8月31日，鎮(zhèn)江申報(bào)了全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市?！敦?cái)經(jīng)》記者獲悉，全國公立醫(yī)院改革初步圈定東中西部16個城市，鎮(zhèn)江位列其中。

目前，公立醫(yī)院改革指導(dǎo)文件及試點(diǎn)城市名單尚未公布，但多數(shù)試點(diǎn)城市像鎮(zhèn)江一樣，提前開始了準(zhǔn)備工作。

和上海、無錫、成都等地管辦分離模式不同，鎮(zhèn)江不再強(qiáng)調(diào)設(shè)立專門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級別。按照該市醫(yī)改方案，衛(wèi)生行政部門將履行出資人職責(zé)，集團(tuán)理事會對出資人負(fù)責(zé)，醫(yī)院院長接受理事會的領(lǐng)導(dǎo)。

這場以完善法人治理結(jié)構(gòu)為核心的改革，冀圖突破現(xiàn)有“管辦合一”的體制沉疴，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合，同時(shí)推動醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革。這種行政主導(dǎo)的組合，也留下了諸多懸念。

“鎮(zhèn)江模式”雛型

“我們的結(jié)構(gòu)有點(diǎn)像股份制公司治理結(jié)構(gòu)，有董事會、監(jiān)事會、總經(jīng)理，我這個院長相當(dāng)于總經(jīng)理。”鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院(簡稱一院)院長朱夫說。公立醫(yī)院改革后，他多了一個身份——江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)院長。

2009年11月6日，江蘇康復(fù)、江濱兩大醫(yī)療集團(tuán)宣布成立，鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)運(yùn)作。朱夫所在康復(fù)集團(tuán)由鎮(zhèn)江市一院、二院(第二人民醫(yī)院)、四院(第四人民醫(yī)院)、市一院新區(qū)分院及轄市區(qū)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。由于都是衛(wèi)生局管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，關(guān)系較為密切，被稱為“緊密型”整合。

另一大醫(yī)療集團(tuán)——江濱集團(tuán)則以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為“龍頭”，整合市三院、市中醫(yī)院、解放軍359醫(yī)院、京口區(qū)、潤州區(qū)多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。由于出資人江蘇大學(xué)是省屬單位，與下屬的市屬醫(yī)院存在體制障礙，該集團(tuán)只能以技術(shù)為紐帶進(jìn)行整合，組建方式松散，屬于“松散型”。

《財(cái)經(jīng)》記者獲得一份名為《江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)章程》的文件，該文件明確康復(fù)集團(tuán)為事業(yè)法人機(jī)構(gòu)，劃歸集團(tuán)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級法人?！斑@有點(diǎn)像母公司和子公司的關(guān)系?！毙l(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員李衛(wèi)平評價(jià)道。

在方案討論之時(shí)，對于這種采取公司的法人治理結(jié)構(gòu)的做法有過爭論。一家二級醫(yī)院院長告訴《財(cái)經(jīng)》記者，有人認(rèn)為集團(tuán)化是企業(yè)市場化模式，不適宜來領(lǐng)導(dǎo)公益性機(jī)構(gòu)，擔(dān)心這樣會弱化醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，更擔(dān)心政府減少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持。

全國其他省市更多采取的做法是，成立類似醫(yī)管中心(局)的管理機(jī)構(gòu)。一位熟悉內(nèi)情的人士介紹說，最初鎮(zhèn)江也有成立公立醫(yī)院管理委員會的想法，但后來放棄了。江蘇省衛(wèi)生廳在考慮鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案時(shí)，不想再增設(shè)機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個“婆婆”。

鎮(zhèn)江的兄弟城市無錫早在2005年就成立了醫(yī)院管理中心，探索管辦分離，后來由于衛(wèi)生局與其職能交叉糾葛，“實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)不理想”。再次試點(diǎn)時(shí)，江蘇省衛(wèi)生部門似乎有意避免重蹈覆轍。

目前，康復(fù)集團(tuán)理事會理事長由市政府分管醫(yī)改的副秘書長林楓擔(dān)任，第一副理事長是朱夫院長，衛(wèi)生、人事、社保、發(fā)改、財(cái)政等部門局長(或副局長)、相關(guān)區(qū)及其他代表參與其中，共計(jì)13人。理事會對出資人(衛(wèi)生局履行職責(zé))負(fù)責(zé)，理事會下有集團(tuán)管理層，領(lǐng)導(dǎo)各個獨(dú)立運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這是一個按照“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”而設(shè)的運(yùn)行體系。按照功能定位，理事會是決策機(jī)構(gòu)，決定著成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分離、吸收及退出，聘任或解聘集團(tuán)院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)，發(fā)展目標(biāo)規(guī)劃，固定資產(chǎn)投資計(jì)劃及實(shí)施等。

集團(tuán)管理層全權(quán)負(fù)責(zé)集團(tuán)經(jīng)營管理，屬于執(zhí)行機(jī)構(gòu);監(jiān)事會負(fù)責(zé)監(jiān)督，據(jù)悉，監(jiān)事長由衛(wèi)生局黨委書記出任。

朱夫介紹說，在集團(tuán)內(nèi)部，這又是個“條塊結(jié)合”的架構(gòu)。據(jù)介紹，集團(tuán)將設(shè)立營運(yùn)協(xié)調(diào)中心、黨委、聯(lián)席會，同時(shí)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、財(cái)務(wù)等多個專業(yè)管理委員會，負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、督察并提出建議，這些屬于“條”。

“塊”是集團(tuán)下屬的各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改革后，原來領(lǐng)導(dǎo)班子保持不變，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是運(yùn)作實(shí)體，保持經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性。

從改良到改革

2008年年初，正值國家醫(yī)改方案討論之際，衛(wèi)生部部長陳竺到家鄉(xiāng)鎮(zhèn)江考察時(shí)，就曾向市委市政府建議在這輪醫(yī)改試點(diǎn)中成為“領(lǐng)頭羊”。

在2009年7月24日的江蘇省醫(yī)改工作會議上，鎮(zhèn)江被確認(rèn)為省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，一個月后，鎮(zhèn)江遞交了申報(bào)材料，申請成為全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。

其實(shí)早在1995年，鎮(zhèn)江就成為全國醫(yī)保改革“兩江”(江西九江和江蘇鎮(zhèn)江)試點(diǎn)，在職工醫(yī)保制度改革上進(jìn)行了很多探索。

在鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長李照金看來，鎮(zhèn)江不存在缺醫(yī)少藥的情況，衛(wèi)生資源相當(dāng)豐富:在市區(qū)有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個，其中三級甲等綜合性醫(yī)院2個，三級甲等?？漆t(yī)院1個(婦幼保健院)，“客觀上說存在低水平重復(fù)現(xiàn)象”。

兩大醫(yī)療集團(tuán)成立后，開始對現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行整合。

周偉明是鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院院長，在這次整合中，四院發(fā)生的變化最大。解放初期，四院是一個以收治精神病人為主的醫(yī)院。后來鎮(zhèn)江婦幼保健所(后升為婦幼保健院)合并進(jìn)來，兩個毫無關(guān)系的業(yè)務(wù)組成了一家醫(yī)院，這在全國絕無僅有。江蘇省衛(wèi)生廳多次批評，要求分設(shè)，但是一直沒有分開。

康復(fù)集團(tuán)成立后，第一件“大事”就是整合旗下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，四院精神衛(wèi)生中心獨(dú)立出來，異地重建。原本屬于一院旗下的婦產(chǎn)科、鎮(zhèn)江市兒童醫(yī)院劃歸四院，組建鎮(zhèn)江市婦幼兒童醫(yī)院。

二院則定位“大?？?、小綜合”醫(yī)院，“可能辦成腫瘤醫(yī)院，也可能是其他?？漆t(yī)院，目前還在商量方案，沒有最后定下來?！?/p>

集團(tuán)成立兩個月來，初步搭建了內(nèi)部組織構(gòu)架。扮演集團(tuán)CEO角色的朱夫還有另一個改革計(jì)劃。

他要把各個醫(yī)院的科室整合，成立“七部一辦”:合并醫(yī)務(wù)、門診等和醫(yī)療相關(guān)的科室成立醫(yī)務(wù)部;將財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理部門合并，組建財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)管理部;合并人事科、老干部管理處組建人力資源部，將黨辦、院辦合為一個辦公室;同時(shí)組建護(hù)理部、行政服務(wù)部、客戶管理部、黨群部。

在朱夫看來，改革要縮減行政管理人員，解決部門扯皮等問題。在到臺灣、新加坡等地考察時(shí)，他發(fā)現(xiàn)對方的醫(yī)療集團(tuán)管理團(tuán)隊(duì)很小，有的就是一個院長帶著幾個執(zhí)行長?！耙嬲龅皆嚎苾杉壺?fù)責(zé)制，我們現(xiàn)在也提院科負(fù)責(zé)制，但是實(shí)際上是三層，中間多了管理層，扁平化管理做不到?！?/p>

其實(shí)早在2002年時(shí)，朱夫就提出相關(guān)改革思路，后來由于涉及衛(wèi)生主管部門、人事部門，最終被迫放棄實(shí)行。

“人事分配制度改革現(xiàn)在可以真正實(shí)施，以前的內(nèi)部改革只能是改良。”朱夫說。以往如果一個醫(yī)生不合格，院長沒法開除他，有時(shí)候甚至連個正式工人都沒法開除，制度造成了“鐵飯碗”。

當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院院長感慨，“過去說院長權(quán)力大，大得不得了，說權(quán)力小，又小得不得了。說權(quán)力大，幾個億一批，就用掉了，在用錢問題上，院長權(quán)力確實(shí)大。說權(quán)力小，一個人都開除不了，一個都提拔不了。”改革將過去的權(quán)力進(jìn)行了重新規(guī)范，重新分配。不過也有專家提醒，集團(tuán)與院長之間權(quán)責(zé)如何劃分，哪些不可干預(yù)，如何對醫(yī)院問責(zé)，都需要在下一步明確。

兩大懸疑待解

在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)，衛(wèi)生行政部門官員、院長均表示，集團(tuán)對醫(yī)療資源的整合，將大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率，會讓老百姓間接受益，通過集團(tuán)的組合，對形成方便老百姓治療，提高療效的專科建設(shè)，可以做精做強(qiáng)。

此外，兩大集團(tuán)整合了鎮(zhèn)江多個區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“這是鎮(zhèn)江的一個特色?！崩钫战鹫f。目前鎮(zhèn)江共有14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有30多個衛(wèi)生服務(wù)站。原來的區(qū)屬醫(yī)院改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再辦大醫(yī)院。

目前基本藥物制度正在鎮(zhèn)江實(shí)施，當(dāng)?shù)毓賳T認(rèn)為，集團(tuán)的整合，將大大緩解老百姓看病難與看病貴的問題。

作為較早進(jìn)行公立醫(yī)院改革探索的城市，“股份制+集團(tuán)化”的“鎮(zhèn)江模式”留下了很多懸念，“去行政化”剛剛開始，院長職業(yè)化探索尚未起步。

熟悉鎮(zhèn)江改革內(nèi)情的人士表達(dá)了擔(dān)憂，例如在院長的任命問題上如何操作尚待明確?！鞍凑照鲁?，歸理事會管，但是實(shí)際操作是不是還歸衛(wèi)生局黨委、組織部管，現(xiàn)在還很難說?！?/p>

改革后，集團(tuán)將設(shè)立黨委，集團(tuán)黨委接受衛(wèi)生局黨委領(lǐng)導(dǎo)，按照黨管干部原則來說，這些處級的院長又該由黨委、組織部門管理。

不過，這次理事會章程規(guī)定，取消院長行政級別，但行政級別的檔案是保留的，這意味著只要院長調(diào)離目前崗位，就可以恢復(fù)現(xiàn)在的行政級別。

對于“松散型”的江濱集團(tuán)來說，情況更為復(fù)雜。集團(tuán)院長任免權(quán)歸江蘇大學(xué)管，下屬市中醫(yī)院院長歸市衛(wèi)生局管，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人歸區(qū)衛(wèi)生局人事部門管理。

院長的上升“通道”也是內(nèi)外有別，招聘的院長將不再有級別之分。而對于在這個崗位出色的院長，又可能會通過組織、人事部門，給予行政級別待遇的認(rèn)可。

院長職業(yè)化被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的一大關(guān)鍵點(diǎn)，目前在鎮(zhèn)江也才剛剛起步。

此外，在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制上，“鎮(zhèn)江模式”尚未破題。

四院之所以這些年一直沒有分離，就是因?yàn)檎度氩蛔?，對公立醫(yī)院補(bǔ)助不到位。

四院2009年總收入1700萬元，支出1800萬元，而80%的收入來自于婦幼保健業(yè)務(wù)，在政府補(bǔ)助不到位的情況下，精神衛(wèi)生中心難以獨(dú)立出來。

李照金介紹說，鎮(zhèn)江公立醫(yī)院收支情況不是很好，2009年預(yù)算超支2700萬元，有的醫(yī)院還在負(fù)債經(jīng)營。取消藥品加成后，財(cái)政如何補(bǔ)助是更大的問題，而在這方面，鎮(zhèn)江的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)明顯不足。相臨省份的寧波市，則有著更豐富的實(shí)踐。■