醫(yī)療體制改革成功與否，很大程度上取決于醫(yī)院體制改革之成敗。而醫(yī)院體制改革的成敗系于公立醫(yī)院改革的制度設(shè)計(jì)是否合理，因?yàn)樗鼈冊(cè)跀?shù)量上構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)的絕對(duì)多數(shù)

醫(yī)療體制改革成功與否，很大程度上取決于醫(yī)院體制改革之成敗。而醫(yī)院體制改革的成敗系于公立醫(yī)院改革的制度設(shè)計(jì)是否合理，因?yàn)樗鼈冊(cè)跀?shù)量上構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)的絕對(duì)多數(shù)。也因此，在去年4月國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009年-2011年)》確定的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中，公立醫(yī)院改革被醫(yī)療管理部門確定為“試點(diǎn)”領(lǐng)域。這一試點(diǎn)今年將在全國(guó)16個(gè)城市展開。另有消息稱，有關(guān)部門正在制訂公立醫(yī)院整體改革方案，那么，安排這些試點(diǎn)可能就是為了發(fā)現(xiàn)一個(gè)可推廣到全國(guó)的改革方案。

但這恐怕不是一種可取的做法。既然官員、專家們都已承認(rèn)，公立醫(yī)院如何改革并無(wú)現(xiàn)成方案可用，那就應(yīng)當(dāng)放棄制訂一種全國(guó)普適的改革方案的企圖。最優(yōu)的醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)院監(jiān)管體系和公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是什么，當(dāng)由各地政府、各家醫(yī)院在本地具體社會(huì)、經(jīng)濟(jì)環(huán)境中發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造。中央政府關(guān)于公立醫(yī)院改革的實(shí)施方案，只就一些最為重要的問(wèn)題提供若干原則、框架即可。三年醫(yī)改規(guī)劃已就公立醫(yī)院改革提出一些基本設(shè)想。這些設(shè)想仍有待于透過(guò)學(xué)理的仔細(xì)探討和各地試點(diǎn)予以深化、細(xì)化。進(jìn)行這一工作的前提，則是厘清當(dāng)下醫(yī)院管理體制與公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的痼疾。

這就是行政化與商業(yè)化的糾結(jié)。所謂“政事不分”“管辦不分”，就描述了政府管理公立醫(yī)院的行政化特征。政府醫(yī)院管理部門本身就是一個(gè)純粹的行政性機(jī)構(gòu)，它又把醫(yī)院當(dāng)成一個(gè)“準(zhǔn)行政單位”管理。這一行政化管理體制至少導(dǎo)致兩大問(wèn)題:第一，醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)不可能平等對(duì)待公立與私立醫(yī)院，私立醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重抑制。第二，行政權(quán)力滲透到公立醫(yī)院內(nèi)部，使其管理也高度行政化。

上世紀(jì)90年代中期后展開的公立醫(yī)院改革，又把商業(yè)化機(jī)制全面引入醫(yī)院內(nèi)部。在當(dāng)時(shí)特定的政治氣氛中，迷信盈利性部門的激勵(lì)-約束機(jī)制，盲目地把商業(yè)化經(jīng)營(yíng)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，且美其名曰“市場(chǎng)化”改革。這顯然是對(duì)市場(chǎng)化理論的濫用、誤用。這些公立醫(yī)院很快發(fā)育成怪胎:它是行政的，又是商業(yè)性的。醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)掌握行政權(quán)力，卻與公立醫(yī)院共同追求商業(yè)目標(biāo)，為此，它積極運(yùn)用權(quán)力排斥私立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展，維護(hù)公立醫(yī)院的壟斷地位。同時(shí)，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制雖然是行政化的，其激勵(lì)約束機(jī)制卻是高度商業(yè)性的，它把“創(chuàng)收”當(dāng)成員工績(jī)效考核的重要指標(biāo)。其結(jié)果，公立醫(yī)院反而成為盈利性機(jī)構(gòu)，醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)因此跌落。

對(duì)醫(yī)院管理體制和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行第二次改革，就必須準(zhǔn)確認(rèn)知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在性質(zhì)，擯棄商業(yè)化迷信。

這里的第一項(xiàng)原則是非盈利性，也即一般所說(shuō)的公益性。公立醫(yī)院固當(dāng)如此，大多數(shù)情況下私立醫(yī)院也可以如此。

現(xiàn)在各地政府在醫(yī)改試點(diǎn)過(guò)程中，以為只有借助盈利性才能吸引資本進(jìn)入，解決改革所需資金問(wèn)題。這種認(rèn)知是錯(cuò)誤的。私立醫(yī)院完全可以自由地選擇成為非盈利性的。只要政府、專家打破政府-市場(chǎng)兩分的思維模式，放手讓“社會(huì)”興辦醫(yī)院，中國(guó)的宗教團(tuán)體、社會(huì)公益慈善機(jī)構(gòu)乃至私人，就可以興辦起眾多私立的非盈利性醫(yī)院。當(dāng)然，這并不排斥私立醫(yī)院成為盈利性的醫(yī)院。

第二項(xiàng)原則是醫(yī)院應(yīng)實(shí)行法人自治。這一點(diǎn)，對(duì)私立非盈利性醫(yī)院不成問(wèn)題，問(wèn)題是公立醫(yī)院如何自治。這里的關(guān)鍵是正確理解公立之“公”。政府官員總以為，政府直接擁有或持有多數(shù)股份才是公有。這是把“公”狹隘地理解為政府了。但公的憲法含義是“全民所有”，其具體實(shí)現(xiàn)形式完全可以是利益相關(guān)者的“共有”，尤其是對(duì)非盈利性公立組織。公立醫(yī)院可以注冊(cè)為一個(gè)獨(dú)立的財(cái)團(tuán)法人，由一個(gè)自治性管理機(jī)構(gòu)持有本醫(yī)院的資產(chǎn)。

基于對(duì)醫(yī)院性質(zhì)的上述考察，可得出兩項(xiàng)改革政策:第一，醫(yī)院內(nèi)部的治理機(jī)制應(yīng)當(dāng)“去行政化”。新醫(yī)改方案已提出，探索建立以“醫(yī)院管理委員會(huì)”為核心的法人治理結(jié)構(gòu)。但顯然，這個(gè)管理委員會(huì)不能單由政府官員組成，而應(yīng)具有公眾代表性，并體現(xiàn)法人自治性質(zhì)。因此，醫(yī)院管理委員會(huì)首先應(yīng)包括本院醫(yī)師、護(hù)士代表，其次包括社會(huì)賢達(dá)，最后包括政府財(cái)政部門代表。醫(yī)療衛(wèi)生行政部門如果是出資者可以參加，如果是監(jiān)管者則不能參加，以保證監(jiān)管獨(dú)立性。

第二，醫(yī)院監(jiān)管體系也應(yīng)當(dāng)“去行政化”，而強(qiáng)調(diào)專業(yè)性和獨(dú)立性。換言之，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生行政部門不能直接充當(dāng)市場(chǎng)監(jiān)管者，而必須予以改造，強(qiáng)化其專業(yè)性，也強(qiáng)化其公眾性，從而更加獨(dú)立地進(jìn)行監(jiān)管。

總之，醫(yī)院體系、醫(yī)院監(jiān)管體系、公立醫(yī)院治理機(jī)制的重構(gòu)，需要打破行政化與商業(yè)化的雙重迷信，按照多中心治理的原則，給社會(huì)、自治以更多空間?！?/p>