摘要：18世紀(jì)晚期至19世紀(jì)早期，英國醫(yī)患關(guān)系發(fā)生重要變化，病人話語權(quán)的弱化成為其突出標(biāo)志?，F(xiàn)存的醫(yī)案印證了這是一個漸變的過程，既是醫(yī)療自身的轉(zhuǎn)變，包括l臨床醫(yī)學(xué)誕生以及醫(yī)院興起等的一個結(jié)果，同時它也受社會歷史的影響，可以視為工業(yè)化國家處理社會問題這一大背景下的一個縮微景觀。文章從歷史的角度探討英國近代醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)型中的話語要素，揭示這一轉(zhuǎn)變中所蘊含的醫(yī)學(xué)與人文動因，并對醫(yī)患關(guān)系、病人權(quán)力等問題進行了反思。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；病人話語的消失；英國

一

20世紀(jì)70年代中期，英國萊斯特大學(xué)社會學(xué)家朱森(N.D.Jewson)先后發(fā)表2篇論文，涉及18世紀(jì)西歐醫(yī)患關(guān)系中的話語權(quán)變化。在《18世紀(jì)英國的醫(yī)學(xué)知識和惠顧體系》一文中，朱森將醫(yī)學(xué)置于醫(yī)生與病人的互動關(guān)系中進行考察，認為兩者之間存在著一種“惠顧體系”(patronage system)。所謂“惠顧”，是指18世紀(jì)上層醫(yī)生依賴于為貴族鄉(xiāng)紳等患者看病來謀取收入，因而也就依賴于這種病人的就醫(yī)和光顧。當(dāng)時英國的行醫(yī)者存在著三層式等級結(jié)構(gòu)，即內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和藥劑師。作為上層醫(yī)生的內(nèi)科醫(yī)生以“倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會”為自己的行業(yè)團體，該協(xié)會接受擁有指定大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的人人會，并且只有具備牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)研究生學(xué)歷背景的人才能進入其核心圈，獲得評議員職位。內(nèi)科醫(yī)生認為內(nèi)科包含外科，外科醫(yī)生和藥劑師僅僅是他們的幫手，他們與后兩者的關(guān)系是頭與手的關(guān)系。他們自恃是整個醫(yī)療界最有學(xué)問的人，理應(yīng)監(jiān)督和管理外科醫(yī)生和藥劑師的工作。內(nèi)科醫(yī)生在行醫(yī)者隊伍中屬于少數(shù)精英，所占比例很低。據(jù)1783年醫(yī)療行業(yè)登記簿冊顯示，當(dāng)年注冊的醫(yī)療人員共有3120人，其中內(nèi)科醫(yī)生363人，僅占11.6％；外科醫(yī)生兼藥劑師2614人，占83.6％，為行醫(yī)者的大宗成員；另有79名藥劑師(2.5％)和64名外科醫(yī)生(2.05％)。由于內(nèi)科醫(yī)生大多集中于倫敦和郡一級地方城市，極少涉足鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療業(yè)務(wù)，加之收費昂貴，因此他們所服務(wù)的對象多為社會上層的顯貴。盡管內(nèi)科醫(yī)生在行業(yè)內(nèi)部和社會上都處于上層，但是他們與貴族鄉(xiāng)紳相比仍然位于末流，并且十分羨慕和向往土地貴族的顯赫地位和經(jīng)濟實力，希望通過與后者的醫(yī)療交往提高自己的社會地位和業(yè)務(wù)聲望，進一步融入上流社會。朱森指出，當(dāng)時醫(yī)學(xué)本身的狀況也促成了惠顧關(guān)系的形成。18世紀(jì)大部分時間里，英國醫(yī)療行業(yè)的知識流派林立，在疾病發(fā)生的病因解釋上缺乏統(tǒng)一的認識甚至相互抵牾。同時，行業(yè)內(nèi)部也缺乏有效的職業(yè)規(guī)范，醫(yī)療市場的競爭激烈。為了爭取行業(yè)的“客源”即病人，醫(yī)生往往盡量聽取和體味病人的述說，特別顧及病人個體的主觀感受，采取病人能夠理解接受的話語來解釋病情。既然如此，貴族鄉(xiāng)紳等上層患者在診療過程中就具有最大的發(fā)言權(quán)。

《1770至1870年間醫(yī)學(xué)宇宙觀中病人的消失》是朱森隨后不久發(fā)表的另一篇論文，也可以說是與前文相繼、進一步深化其觀點的續(xù)篇。如果說前一篇論文突出強調(diào)了病人在18世紀(jì)醫(yī)患關(guān)系中占主導(dǎo)地位的歷史原因，那么后篇則重在分析病人的這種優(yōu)勢、尤其是話語優(yōu)勢，在18、19世紀(jì)之交是如何消失的。朱森從兩個方面加以論述。首先，他從醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)療關(guān)系的改變?nèi)耸郑瑢?770—1870年西歐工業(yè)化時期的醫(yī)學(xué)發(fā)展與變遷劃分為三個階段：18世紀(jì)后三十年的“床邊醫(yī)學(xué)”(bedside medicine)，大體以蘇格蘭愛丁堡大學(xué)為中心；19世紀(jì)頭三十年的“醫(yī)院醫(yī)學(xué)”(hospital medicine)，以法國巴黎的醫(yī)院學(xué)校為中心；19世紀(jì)中葉的“實驗室醫(yī)學(xué)”(1aboratory medicine)，以德國的大學(xué)為中心。朱森認為，醫(yī)院的興起使整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)生了重大改觀。法國大革命后巴黎醫(yī)院的改革，形成了新的醫(yī)院醫(yī)學(xué)，理學(xué)檢查和病理解剖在醫(yī)療中占據(jù)中心地位，床邊醫(yī)學(xué)時期十分注重的病人自述和生活史，不再是診斷和解釋疾病發(fā)生原因的重要依據(jù)。理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病因，病理解剖可以證實身體組織的病變。過去整體而又具有個性的“病人”(sick—man)，到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)階段已經(jīng)化約為各個器官與組織。再到19世紀(jì)實驗室在德國興起，疾病的診斷解釋更是化約為細胞和生化反應(yīng)的微觀層次，病人的自述和治療想法在就診過程中已完全無足輕重，病人的地位進一步顯著下降，醫(yī)生完全掌握了醫(yī)療的話語權(quán)和處置權(quán)。朱森稱這種變化為“病人的消失”(disappearance of the sick)。

朱森的觀點引發(fā)了醫(yī)療社會史中有關(guān)醫(yī)患關(guān)系(doctor—patient relationship)的歷史研究。20世紀(jì)90年代初，主要回應(yīng)者菲瑟(M.Fissell)將朱森醫(yī)患關(guān)系中病人的身份從社會上層引向下層，認為情況同樣見于當(dāng)時英國的平民百姓，包括接受救濟的諸多貧民，并且把這種現(xiàn)象改稱為“病人自述的消失”(disappearance 0f the patient’8 narrative)。不過，菲瑟認為病人話語消失的時間實際上更早，從18世紀(jì)下半葉英國慈善醫(yī)院(voluntary hospital)的醫(yī)療情況中就已經(jīng)可以看到這種現(xiàn)象發(fā)生。她強調(diào)疾病分類學(xué)在病人話語消失中所起的作用。認為醫(yī)生日益采用復(fù)雜深奧的疾病分類學(xué)術(shù)語記錄病情，以至于病人難以與醫(yī)生溝通對話。

“朱森一菲瑟”話題總體上涵蓋了社會各階層患者，然而受“新的從下看的歷史”影響，近年來有關(guān)西歐近代早期醫(yī)患關(guān)系的研究尤其將重心置于貧民患者(sick poor)，醫(yī)療史與社會史的交叉結(jié)合更加密切。對于病人地位包括話語權(quán)的弱化、醫(yī)生在醫(yī)療中權(quán)力地位的強化的考量，已經(jīng)從醫(yī)學(xué)因素擴大到社會因素，進而與近代社會變遷的大背景聯(lián)系在一起，彰顯出此類研究所具有的學(xué)術(shù)價值和歷史活力。

醫(yī)患關(guān)系變化的程度與變化原因，無疑是史家十分關(guān)注和熱烈討論的問題。病人話語是否真的消失，何時消失，原因何在，醫(yī)學(xué)進步是否必然伴隨患者的地位下降甚至“失聲”，這些問題的思考產(chǎn)生了一批有價值的史學(xué)研究成果，其中的分歧和爭論又推動了歷史上醫(yī)患關(guān)系的進一步探討。

探討的基本路徑，依然分為醫(yī)學(xué)史家所習(xí)稱的“內(nèi)史”和“外史”，即常規(guī)意義上的著眼于醫(yī)學(xué)內(nèi)部發(fā)展演變的歷史和將醫(yī)療作為社會史分支內(nèi)容的歷史。實際上兩者之間并無絕對界限可分，即便致力于科學(xué)史范疇的醫(yī)學(xué)史家，也越來越多地關(guān)注醫(yī)學(xué)變化與社會的關(guān)系。

二

醫(yī)案(medical easebook)是紀(jì)錄醫(yī)生診斷疾病的一手材料，也直接反映其中的醫(yī)患關(guān)系，因而近年來被醫(yī)學(xué)社會史家視為珍貴的史料來源。一些歐美史家努力發(fā)掘這類醫(yī)案材料，試圖更加貼近歷史，重建當(dāng)時的醫(yī)療場景，已經(jīng)做出了許多有意義的專題研究成果，包括病人的社會類別和精神世界、醫(yī)生的醫(yī)療觀念、醫(yī)療的處置過程和醫(yī)患互動、醫(yī)生的收入狀況，以及疫病流行時期應(yīng)對疾病的對策和做法，頗具學(xué)術(shù)價值。就本文而言，選擇不同時期的醫(yī)案進行對比考察，可以看出其中醫(yī)患關(guān)系發(fā)生的歷史變化。18世紀(jì)早期，病人話語在英國醫(yī)案記錄中占有相當(dāng)成分。醫(yī)生布朗里格(WiUiam Brownrigg，1712—1800)曾就讀當(dāng)時歐洲頂尖的醫(yī)學(xué)中心萊登大學(xué)，并獲醫(yī)學(xué)博士，是科班出身的正宗醫(yī)生。1737年至18世紀(jì)60年代晚期，他一直在英格蘭北部坎伯蘭郡的港口城鎮(zhèn)懷特赫文行醫(yī)，并且留下了一份珍貴的醫(yī)案記錄，時間從1737至1742年。在布朗里格留存的醫(yī)案簿里，病人的病情陳述往往就是醫(yī)生診斷記錄的主要文字，這種記錄甚至包括病人平時的生活習(xí)慣和喜好。 不妨照錄數(shù)例：

醫(yī)案4.1737年6月。托德先生(ML Todd)，木匠學(xué)徒。年輕人，18歲，經(jīng)常消化不良。近來夏季氣候炎熱.他喝了大量涼水。一天夜晚，他的腿腳出現(xiàn)大面積水腫，皮膚感染部分擴大，產(chǎn)生許多紅斑。微燒，無瘙癢和劇痛。

醫(yī)案9.1737年7月。尼科爾森(Miss Nieholson)小姐，一個愛爾蘭-k-A，感染流行性熱病。年約20歲的單身女性，漂亮，活潑，好發(fā)脾氣；罹患乳房硬化；非常愛吃多汁的食物并過著無所事事的生活。

醫(yī)案11.1737年7月。亨利·馬丁(Henry Martin)，石匠，死于腸梗阻。30歲的壯漢，平時偶感絞痛，自己多以小豆蔻籽對付，6月3日疼痛又發(fā)，用通常的辦法處理，但毫無原來的效果，疼痛卻越發(fā)厲害。6月4日，請了一位藥劑師來，他開了一付藥性強烈的灌腸劑，用后腸子倒騰四次，但是疼痛依然嚴(yán)重。

醫(yī)案12.1737年8月。詹姆斯·勒特威奇(James Lutwidge)，死于中風(fēng)。50歲左右的男子，面色紅潤，頭腦碩大。原先是個水手，但多年來受關(guān)節(jié)炎折磨。他不好動，生活懶散，暴飲暴食。由于便秘，他服用了一些輕微瀉藥，結(jié)果導(dǎo)致腹瀉，隨后約10天時間里又反過來服用抗瀉藥，結(jié)果情況更糟，逐步陷入輕度昏迷狀態(tài)。

上述醫(yī)案語言的顯著特色之一，是醫(yī)生書寫語言的大眾化。盡管文字是以第三人稱記錄病情，并且經(jīng)過醫(yī)生整理疏通，然而讀者得到的印象，除了接診時病人給醫(yī)生留下的少量外觀感覺之外，似乎仍然含有不少病人自己訴說病情的成分，包括以往的病史，語言十分具體而通俗，就像普通的民間談話，與后來醫(yī)案中充滿諸多醫(yī)學(xué)專門術(shù)語的情況大相徑庭。一些醫(yī)學(xué)史家注意到，這些醫(yī)案里醫(yī)生與病人的語言有極大的相似性。病人對病情的敘述，醫(yī)生基本照單全收。在診斷治療中，醫(yī)生也使用與病人類似的語言，病人的語言往往就是醫(yī)生的語言。這種大量照錄病人話語的做法，既反映醫(yī)生診斷時對于病人自述的重視，也顯示病人在就診過程中具有較大的話語權(quán)。

值得指出的是，布朗里格雖為正宗醫(yī)生，但其接診的病人在社會來源上卻非常廣泛，既包括社會上層人物，也包括社會中下層各類成員。從他的醫(yī)案簿里可以看到，1737—1742年布朗里格記錄了127個經(jīng)手診斷和治療的病人。其中，可以列入社會上層的病人有6名鄉(xiāng)紳和12名商人，占全體病人的8％和16％，他們能夠承擔(dān)昂貴和長期的醫(yī)療費用。中層病人的經(jīng)濟狀況比較復(fù)雜，大體分為兩種，收入偏低的有水手和手工匠人，人數(shù)各為13人，在醫(yī)案中的比例均占17％；比較富裕的成員有稅務(wù)官員、船長，以及包括煤礦管事、技師、律師、教區(qū)牧師在內(nèi)的專業(yè)人士，比例分別為8％、11％和1J6％，這些病人也能夠支付較多的醫(yī)療費用。真正屬于下層貧民的患者只有4名仆人和1名零工，所占比例為5％和1％。與那些更多為王室、宮廷顯貴以及少數(shù)上層富裕人家診療的皇家內(nèi)科醫(yī)生不同，布朗格里收治的病人具有較大的社會覆蓋面，包含了當(dāng)時英國上、中、下多種階層和各種不同職業(yè)的人員。因此，他記錄的醫(yī)案也就具有更大的代表性。上述含義比較寬泛的社會中層病人尤其引人注目，其比例達到總數(shù)的69％，顯著超過坎伯蘭郡和懷特赫文鎮(zhèn)的地方上層病人，他們是布朗格里診療的主要對象。實際上，列入中間層的普通水手和手工匠人，在其變換不定的長期生涯中，淪為貧民的可能性隨時存在，他們的收入水平至多也就是中間偏下狀況，與貧民的界限比較模糊。如果將其比例與貧民患者相加，則合計占醫(yī)案的40％，反映廣大勞動家庭人口在該醫(yī)案中占有重要分量。

由此看來，朱森強調(diào)醫(yī)生為謀生計或謀利而取悅討好上層病人，有意迎合病人話語的理由的確值得修正，至少在解釋醫(yī)患關(guān)系的話語互動性和病人的高度參與性方面解釋得不夠充分。18世紀(jì)早期醫(yī)患語言的雷同性不僅體現(xiàn)在醫(yī)生與上層病人之間，也大量體現(xiàn)在中下層患者與醫(yī)生的關(guān)系之中。其中，醫(yī)生謀利固然是一個重要驅(qū)動因素，但醫(yī)學(xué)本身發(fā)展水平的局限性同樣不可忽視。布朗格里的醫(yī)案表明，在臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生前，由于缺乏有效的理學(xué)檢查和病理解剖手段，醫(yī)生尚只能集中關(guān)注病人的疾病體征，而不能深入判斷疾病發(fā)生的內(nèi)在機理，形成系統(tǒng)規(guī)范和嚴(yán)格科學(xué)的醫(yī)學(xué)分析語言，樹立具有高度說服力和制約性的醫(yī)學(xué)權(quán)威。由是，病人自述病情由來和感受，醫(yī)生了解患者的病史和表現(xiàn)癥狀，也就成了接診和診斷治療的必要條件，醫(yī)生與病人語言的雷同性自然不足為怪。加上經(jīng)濟因素的考慮，醫(yī)患之間的互動協(xié)商，甚至醫(yī)生更多遵從病人自己的判斷和想法，必然使得病人有較大的醫(yī)療主動權(quán)和發(fā)言權(quán)。

經(jīng)歷逐步變換，及至18、19世紀(jì)之交，在英國的許多慈善醫(yī)院里，病人的語言已不再是醫(yī)生關(guān)注的焦點。原先各具個性特征的病人，在診療過程中不再是積極參與的角色，他們成為醫(yī)生俯視的病理解剖對象。醫(yī)生所要獲取的信息，主要不是病人提供的病情，而是分解為呼吸、脈搏、體溫、血液、器官等若干項目的檢驗參數(shù)。英國布里斯托爾慈善醫(yī)院外科醫(yī)生兼藥劑師詹姆斯·貝丁菲爾德(James Beding-field)留下的醫(yī)案，生動反映了這種變化。作為前后比照，不妨也照錄幾例：

醫(yī)案1.1811年1月21日，杰西·克利索德(Jesse Clissold)，15歲的小伙，申請成為布里斯托爾慈善醫(yī)院救濟的門診病人。他的外觀表面看來毫無病容，面色紅潤，膚色健康?；颊咴V說頭部有些疼痛，另外咽喉也感到腫痛。其脈搏強而跳動急劇，舌苔白，扁桃體輕微發(fā)炎，腮腺顯著腫大，腸道不暢，胸腔略有壓迫。鑒于體內(nèi)腺體腫大特別明顯，該癥診斷為腮腺炎。

醫(yī)案9.1814年12月14日，接收瑪格麗特·西梅(Margaret Semay)入院，年齡30歲，病癥屬常見肺炎。為緩解癥狀實施放血，開具含銻類藥物處方，并且采用.嚴(yán)格的消炎療法。

醫(yī)案14.喬治·卡特(George Carter)，40歲，1818年12月6日在糖廠干活時炙熱難熬，隨后出外呼吸新鮮空氣，病癥似為肺炎。同月20日申請醫(yī)療救濟。就許可入院而言，其患病癥狀如下：胸腔與心窩炎癥嚴(yán)重；呼吸困難；不能側(cè)臥或仰臥；在病床上只能采取坐姿，或者低頭雙手抱膝，上體前屈；病人咳嗽劇烈，帶有大量濃痰；尿量極少，脈搏跳動過急過重，其面容顯示，濃液已滲入胸腔。

以上案例反映三種不同的情況。醫(yī)案1尚有少量病人的病情自述。醫(yī)案9則完全沒有自述。醫(yī)案14中病人的自述主要是勞動狀態(tài)，“似為肺炎”的文字更像是出自醫(yī)生之口的話語。盡管存在不同差異，其共同點卻十分明顯，三宗醫(yī)案的主要內(nèi)容都是理學(xué)檢查和醫(yī)生診斷處置的記錄，病人的話語或者微弱，或者失聲。菲瑟概括了醫(yī)院診斷過程中病案文字書寫方式的三大變化，即病人的敘述被理學(xué)檢查的指標(biāo)所取代，診斷的語言變得晦澀深奧，病人的體征表現(xiàn)被疾病起因的病理分析所替代。她所說第二項變化中的“文字深奧難懂”，實際包含兩層含義。其一是醫(yī)生書寫文字的逐步拉丁化，尋常百姓根本無法識讀。其二是指文字用語的醫(yī)學(xué)化、專業(yè)術(shù)語化，如上引醫(yī)案案例中提到的“扁桃體”、“腮腺炎”、“心窩炎”、“含銻類藥物”等等。不要說當(dāng)時文化水平處在文盲半文盲狀態(tài)的下層貧民，即便是文化水平較高的社會中上層人士，對于專用性的醫(yī)學(xué)術(shù)語也未見得個個在行。在貝丁菲爾德記錄的34宗醫(yī)案里，人們看到的是一幅幅病理分析的圖景。偶有病人的形象出現(xiàn)，也往往是只言片語，甚至流露出醫(yī)生居高臨下的輕蔑之態(tài)，如斥之為“令人討厭的雜種”云云。慈善醫(yī)院接診的多為貧困患者，醫(yī)生傲視病人、出言不遜的情況不足為奇，但是無論何種病人，其自述的話語已越來越多地被醫(yī)生檢驗診斷的話語所取代。

貝丁菲爾德醫(yī)案反映的情況并非孤證，類似情況屢屢可見。例如，1776年伍斯特郡的納薩尼爾·貝德福德(Nathniel Bedford)來到倫敦圣喬治醫(yī)院學(xué)習(xí)，接受醫(yī)院的專業(yè)訓(xùn)練并在病房實習(xí)。在他留下的筆記本里，同樣可以看到醫(yī)患關(guān)系的話語變化。例如，他所記錄的一份病案寫道：“約翰·布蘭斯科姆(John Branscombe)，15歲男孩，入住圣喬治醫(yī)院，估計在腹水情況下勞動。他的腹部嚴(yán)重緊繃并且有深度波動感，……進一步檢查發(fā)現(xiàn)，腹部膨脹嚴(yán)重并擴大至臍下兩側(cè)，再往下腸部感覺明顯?？人詴r腹肌向內(nèi)壓迫下腹部……”。在這份病案里，醫(yī)生已經(jīng)根本不記錄病人或病人家屬的述言，只記載自己對病人進行一系列檢查的結(jié)果，語言也完全醫(yī)學(xué)化。

三

從病人語言到醫(yī)生語言的變化原因可以從“內(nèi)史”和“外史”兩方面予以探究。從醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展來看，18、19世紀(jì)之交正是英國醫(yī)學(xué)從近代早期向近代晚期過渡的階段。醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和制度性逐步加強，臨床醫(yī)學(xué)正在孕育誕生，醫(yī)院逐漸成為人們就醫(yī)的主要場所，其內(nèi)部的從業(yè)規(guī)范也逐漸強化，醫(yī)生的醫(yī)學(xué)權(quán)威和社會地位明顯提高。這種伴隨醫(yī)學(xué)本身發(fā)展而形成的權(quán)威甚至鮮明地體現(xiàn)在醫(yī)案的書寫文字上，即診斷文字的拉丁化。菲瑟認為，診斷語言自身就有助于將患者與醫(yī)生分離開來。18世紀(jì)晚期，慈善醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生越來越多地使用拉丁文記錄病情，如英文的“咳嗽”(COUgh)變成同義的拉丁文Tussis，“創(chuàng)傷”(wound)變成Vulnus，“腿部潰瘍”(1eg ulcers)變成Ulcus cmns。據(jù)她按照布里斯托爾慈善醫(yī)院的有關(guān)樣本統(tǒng)計，18世紀(jì)70年代約有70％的診斷書是用英文書寫的。而到了18、19世紀(jì)之交，用拉丁文書寫診斷的比例已快速上升到79％。就在慈善醫(yī)院內(nèi)部，善款捐贈者(擁有按款項金額大小推薦不同數(shù)量病人的權(quán)力)和接受捐贈、管理開支等日常事務(wù)的醫(yī)院執(zhí)事，其地位也日漸被更具專業(yè)人士自治特質(zhì)的醫(yī)生所超越。醫(yī)生們覺得自己才是醫(yī)院的真正行家，在醫(yī)療問題上最具有發(fā)言權(quán)，也最懂得醫(yī)院和病人的管理。

從“外史”來看，英國正向工業(yè)化社會邁進，社會財富的增長與社會問題的滋生同樣引人注目。富人的健康狀況顯著改善，貧困人口的患病現(xiàn)象突出。在濟貧問題上，醫(yī)療救濟的比重和負擔(dān)加重，醫(yī)生面臨著大量的貧困患者。18世紀(jì)前期醫(yī)生希望取悅討好富裕上層病人、迎合病人心態(tài)以謀取生計的慣常做法，更多轉(zhuǎn)化為旨在恢復(fù)貧困患者的健康、使之成為工業(yè)社會合格和可經(jīng)久使用的勞動力的醫(yī)療與規(guī)訓(xùn)。在1737年的年度報告中，圣喬治醫(yī)院的管事們特別強調(diào)醫(yī)院治療規(guī)訓(xùn)貧困患者的重要意義：

通過將貧民帶入這里的規(guī)范社會，還可獲得更大的好處：其利益絲毫不亞于他們體內(nèi)健康的恢復(fù)。我們極其愉快地告知捐贈者，他們的善舉在這個重要機構(gòu)里肯定能夠發(fā)揮極其重大的效用。教誨和奉獻，這兩方面事務(wù)都可以對患者的生活方式產(chǎn)生直接效果；通過大力喚醒對死亡的恐懼之心，或首次打開對仁慈的感激之情，這種關(guān)愛的持之以·巨……對于那些最受遺忘和拋棄的人產(chǎn)生了非同尋常的影響。他們中許多人過去完全缺乏起碼的基督教教育，在住院期間具備了理性和明智的信仰感和責(zé)任感。另一些因長期墮落與不安分守己而失去正常健康的人，則被軟化到懺悔和從善的狀態(tài)。

以上報告內(nèi)容告訴人們，慈善醫(yī)院之所以為窮人治病，不僅僅為了恢復(fù)他們的身體健康，其最終目的，更在于讓貧困患者接受道德規(guī)訓(xùn)，使他們滿懷感激或悔恨之心規(guī)范約束自己，消除下層人的非分之想和不當(dāng)作為，以利于現(xiàn)有社會秩序的穩(wěn)定和鞏固。因此，慈善醫(yī)院不僅成為貧民尋醫(yī)問診和治療急重病癥的醫(yī)療場所，同時在更深層的意義上成為社會上層訓(xùn)導(dǎo)教化貧民順從統(tǒng)治的樣板之地。報告里自詡的醫(yī)院這一“規(guī)范社會”(regular society)，正是他們希望擴大到整個大社會的縮微景觀。

貧困患者的減少，貧困人口健康狀況的好轉(zhuǎn)，從一個方面減輕了濟貧法的救濟負擔(dān)，也是被包含在濟貧稅納稅人之列的醫(yī)生從自身經(jīng)濟利益出發(fā)所樂觀其成的。不過，慈善醫(yī)院醫(yī)生對貧困患者的文化水平、道德修養(yǎng)、生活規(guī)范往往持懷疑和鄙視態(tài)度，因而越發(fā)不信任他們的自述。醫(yī)療過程中出現(xiàn)病人話語到醫(yī)生話語的歷史變化，正是當(dāng)時醫(yī)學(xué)因素與社會因素共同作用的結(jié)果。

病人話語的消失既非是一個絕對的概念，也不是一個瞬間變化的現(xiàn)象。18世紀(jì)英國的貧民患病，首先依靠家庭或求助于鄰里，無法解決問題則尋求醫(yī)療救濟。但他們選擇的渠道，又往往先求助于教區(qū)濟貧提供的合同醫(yī)生，因為這類醫(yī)生為獲得某一地方穩(wěn)定的醫(yī)療收入而比較善解人意，對病人的訴說具有較大的耐心。這種情況在農(nóng)村地區(qū)表現(xiàn)得尤為明顯。如果不得已選擇慈善醫(yī)院，一些貧困患者也在可能條件下盡量爭取自己的發(fā)言權(quán)和參與權(quán)。1806年，約瑟夫·湯恩德(Joseph Townend)生于約克郡斯基普頓附近的一個村莊，7歲進入棉紡廠當(dāng)童工。1827年，已是青年工人的湯恩德因手腕受傷，由廠主找人推薦前往曼徹斯特慈善醫(yī)院就診。他首先強調(diào)病情的嚴(yán)重性，說服了外科醫(yī)生蘭瑟姆接受他住院治療，接著又在蘭瑟姆與另一名醫(yī)生索普之間的醫(yī)療方案爭執(zhí)中表達自己的意愿，最終促使索普贊同進行外科手術(shù)。湯恩德后來成為衛(wèi)理公會傳教士并留下一份自傳，其中詳細敘述了這一住院治療過程自己主動的參與行為。醫(yī)療社會史家霍格斯認為，湯恩德自傳的有關(guān)情況表明，即便到了19世紀(jì)初，盡管醫(yī)生、醫(yī)院的權(quán)威在顯著增強，貧困患者在醫(yī)患關(guān)系中也還沒有完全下降到像機器齒輪那樣被動就范。

就醫(yī)生方面看，18世紀(jì)英國的疾病分類學(xué)大師威廉·庫倫(William Cullen)也經(jīng)常用通信來診斷患者，患者來信的病況訴說，仍然是他進行醫(yī)療處置的重要依據(jù)。誠然，上述個案具有多大的代表性，還需要進一步擴大研究?？偟目磥?，英國近代歷史上醫(yī)患關(guān)系中病人話語權(quán)方面的變化，經(jīng)歷了一個從比較主動和強勢到逐步削弱的過程，用“消失”一詞，不如改換為“弱化”或“邊緣化”更為合適。

病人話語消失的歷史考察留給今人以諸多思考。擇其要者，似有以下兩點：

首先，醫(yī)學(xué)進步與醫(yī)患關(guān)系的變化值得人們高度關(guān)注。醫(yī)學(xué)進步和發(fā)展從本質(zhì)上說應(yīng)當(dāng)是人類克服各類疾病困擾，維持身體健康的福音。醫(yī)學(xué)越進步，醫(yī)療水平越高，人類社會的持續(xù)發(fā)展就越有生命科學(xué)保障。人們渴望名醫(yī)，尊重醫(yī)生，切盼在患病時期得到可靠和溫馨的治療，早日實現(xiàn)康復(fù)。但是，英國近代的醫(yī)學(xué)史卻凸顯了一種似為悖論的現(xiàn)象，即醫(yī)學(xué)進步與病人話語權(quán)和參與權(quán)的弱化幾乎同步出現(xiàn)。特別是醫(yī)患關(guān)系，似乎由原來相對平等和協(xié)調(diào)，向隔離和疏遠方向演變。貧困患者由于社會地位和社會制度的原因而失去話語權(quán)，成為醫(yī)生凝視的病體器官與組織或醫(yī)院規(guī)訓(xùn)教化的對象，這種現(xiàn)象不難理解和解釋，是一種特定時期的歷史產(chǎn)物。當(dāng)今人類社會已經(jīng)取得重大進步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)近代無法相比的嶄新面貌，然而醫(yī)患關(guān)系的改善依然是人們普遍熱議的話題。這就表明，醫(yī)患關(guān)系的研究依然具有重要學(xué)術(shù)價值和社會意義。

其次，病人是否應(yīng)當(dāng)參與醫(yī)療過程，醫(yī)學(xué)進步是否意味病人成為單純的受動者。醫(yī)學(xué)進步本身確實使醫(yī)療過程變得更加科學(xué)化和專門化，其理論和方法常人往往難以入行。大量專業(yè)術(shù)語和檢驗參數(shù)，常常使病人成為“醫(yī)盲”或“藥盲”，只知順從和接受。病歷診斷文字的拉丁化，本來是醫(yī)學(xué)進步和提升的標(biāo)志，然而病人多半難以識別，更難以與醫(yī)生平等溝通交流。菲瑟強調(diào)醫(yī)療診斷文字的拉丁化是18世紀(jì)晚期以來隔離英國醫(yī)患雙方，使病人地位下降的重要因素，那么在醫(yī)學(xué)發(fā)達的今天，如何既尊重醫(yī)學(xué)的進步，又發(fā)揮患者在醫(yī)療過程中與醫(yī)生的互動作用，重現(xiàn)“病人的聲音”，有效提高醫(yī)療質(zhì)量，則同樣是不失價值和意義的重要問題。

2009年，《國際流行病學(xué)雜志》重登朱森論“病人消失”的文章，并且刊發(fā)了一組醫(yī)學(xué)家和社會學(xué)家圍繞該主題討論的新論文。這一動向表明，朱森話題仍然具有持續(xù)的學(xué)術(shù)魅力和進行深化的研究空間。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類社會的現(xiàn)代發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系又以新的形式和新的問題出現(xiàn)在人們面前，病人參與醫(yī)療診治過程、溝通改善醫(yī)患關(guān)系的呼聲日趨強烈。參加上述刊物討論的英國約克大學(xué)社會學(xué)家薩拉.內(nèi)特爾頓稱之為“病人的再現(xiàn)”(re—appearance 0f sick men)。(可見，包括醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療社會史的研究，應(yīng)當(dāng)予以積極推進，這也是本文作者的意愿所在。

責(zé)任編輯：宋 鷗