摘要：美國的醫(yī)療保健服務(wù)體系非常復(fù)雜，主要由醫(yī)院部門、保險公司、管理機(jī)構(gòu)組成。20世紀(jì)30年代前后，美國現(xiàn)代醫(yī)保體系形成，運(yùn)作方式與自由市場經(jīng)濟(jì)模式一致，以私營商業(yè)化為主體特征。第二次世界大戰(zhàn)以后到1965年，是美國現(xiàn)代醫(yī)保體系的發(fā)展時期，美國政府開始介入醫(yī)保領(lǐng)域，頒布了政府計(jì)劃，解決了老年人和貧困人群的醫(yī)保問題，使美國醫(yī)保體系發(fā)生了質(zhì)的變化，形成了以私營商業(yè)性為主，政府公立計(jì)劃為輔的醫(yī)保模式。20世紀(jì)70年代起，由于醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升，醫(yī)療保險不能全民覆蓋，美國歷屆政府開始關(guān)注醫(yī)保改革。最近奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)保改革初獲成功，預(yù)示著美國醫(yī)保體系的歷史將被改寫。 關(guān)鍵詞：美國；醫(yī)保體系；醫(yī)保改革

從歷史學(xué)的角度出發(fā)，醫(yī)療保健服務(wù)體系(以下簡稱醫(yī)保體系)的發(fā)展歷程屬于社會史范疇。自從20世紀(jì)60年代美國新社會史學(xué)流派興起后，美國的史學(xué)家和社會史學(xué)家開始重視社會史研究。醫(yī)保體系作為社會史研究的一個重要領(lǐng)域，在美國的研究已非常成熟。美國許多大學(xué)，如哈佛大學(xué)、約翰·霍普金斯大學(xué)、耶魯大學(xué)、威斯康星大學(xué)、斯坦福大學(xué)、芝加哥大學(xué)等都設(shè)有醫(yī)療史系，有相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)，并有一大群學(xué)者從事該領(lǐng)域研究，其中比較著名的學(xué)者有加州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授米爾頓·羅默(Milton I.Roemer)，他從20世紀(jì)60年代到90年代，共出版了20部關(guān)于美國醫(yī)療研究的力作。此外，約翰·霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院教授萊羽·施(Leiyu shi)于1990—2008年間共出版了15部專著。這些豐富的成果大多涉及醫(yī)療、社會保障、社會福利、政府職能、國民收入分配、社會價值觀等方面，為世人了解龐大而復(fù)雜的美國醫(yī)保體系提供了方便途徑。我國關(guān)于美國醫(yī)保體系的研究起步較晚，直到20世紀(jì)末21世紀(jì)初，隨著國內(nèi)醫(yī)改問題的提出，許多醫(yī)學(xué)界的學(xué)者首先開始從不同的視角介紹國外相關(guān)的醫(yī)保體系。隨后社會學(xué)界也開始積極參與美國醫(yī)療問題的研究。國內(nèi)現(xiàn)有的相關(guān)成果所涉及內(nèi)容相對比較分散，而史學(xué)界還少有學(xué)者致力于這個復(fù)雜的領(lǐng)域。本文將運(yùn)用歷史學(xué)的方法對美國醫(yī)保體系的發(fā)展歷程做出分析，試圖勾勒出一個比較清晰的美國醫(yī)保體系不斷完善的輪廓，從中發(fā)現(xiàn)對我國醫(yī)療改革有益的借鑒。

從廣義上講，美國醫(yī)保體系類似于一個“工業(yè)部門”，它包含所有服務(wù)于人的治病和衛(wèi)生保健的機(jī)構(gòu)、產(chǎn)品、服務(wù)程序、資源、市場等；從狹義上看主要包括醫(yī)院(人力資源、設(shè)備和服務(wù))、保險公司(設(shè)計(jì)保險計(jì)劃和保險運(yùn)作)、管理機(jī)構(gòu)(制定法規(guī)、協(xié)調(diào)、教學(xué)科研)等，這些機(jī)構(gòu)相互關(guān)聯(lián)并相互依賴，構(gòu)成了美國醫(yī)保獨(dú)特而又復(fù)雜的體系。美國醫(yī)保體系的形成可以追溯到20世紀(jì)30年代前后。第二次世界大戰(zhàn)以后，特別是60年代，該體系得到了快速發(fā)展。90年代以來，醫(yī)保體系的改革成為美國國內(nèi)改革的一個重點(diǎn)。本文論述將從狹義視角展開。

一、醫(yī)療保健服務(wù)體系的形成

殖民地時期，北美的醫(yī)療條件十分落后，幾乎沒有受過教育的醫(yī)生，牧師和殖民地官員擔(dān)負(fù)醫(yī)生的職責(zé)，直到18世紀(jì)下半葉黃熱病大流行時，整個北美尚無任何常設(shè)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。美國建國后，1789年第一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)海事醫(yī)務(wù)局成立，專門為從事海上貿(mào)易的海員提供醫(yī)療保健服務(wù)，1912年演變成公共衛(wèi)生署。19世紀(jì)中葉美國開始了工業(yè)革命，隨后出現(xiàn)的城市化和移民浪潮，加劇了原有住房衛(wèi)生條件的惡化，傳染病和流行病開始蔓延。從1866年開始，紐約等許多城市和州建立了衛(wèi)生委員會，擔(dān)負(fù)公共衛(wèi)生方面的責(zé)任。美國沒有一個主要專門負(fù)責(zé)全民健康保護(hù)的中央政府管理機(jī)構(gòu)；1953年聯(lián)邦政府建立衛(wèi)生、教育和福利部，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同社會福利服務(wù)部門合為一個政府部門，后來改成衛(wèi)生和人民服務(wù)部，部以下分設(shè)公共衛(wèi)生署等部門，衛(wèi)生署直接分管全國衛(wèi)生事務(wù)，包括藥物管理和藥物濫用等。

19世紀(jì)中葉，美國的醫(yī)學(xué)行業(yè)是個純技術(shù)性和學(xué)術(shù)性的行業(yè)，但醫(yī)務(wù)人員卻開始形成獨(dú)立團(tuán)體并追求自身利益。隨后在醫(yī)學(xué)界的壓力下，許多州通過醫(yī)療執(zhí)照條例，禁止未受過正規(guī)教育的人行醫(yī)。1847年美國醫(yī)療協(xié)會(American Health Care Association，AHCA)成立，最初它只是一個松散的組織，到20世紀(jì)20年代成為一個利益集團(tuán)，同時成為美國醫(yī)療領(lǐng)域最大的專業(yè)組織。目前美國一半以上的醫(yī)生都是它的會員，其總部設(shè)在芝加哥。自20世紀(jì)30年代以來，通過院外游說，AHCA成功阻擾了所有不利于該組織的全國醫(yī)療保險方案在國會的通過。美國醫(yī)學(xué)會(American Medical Association，AMA)、牙醫(yī)協(xié)會(American Dental Association，ADA)、護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)、醫(yī)院協(xié)會(American Hospital Association，AHA)、醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(The Association 0f American Medical CoUeges，AAMC)等，都受醫(yī)療協(xié)會控制和影響。美國的醫(yī)院是從早期的慈善救濟(jì)院變化而來的，在為無家可歸者提供食宿的同時收治慢性病患者、殘疾人、精神病患者等。到19世紀(jì)末，醫(yī)院從救濟(jì)性機(jī)構(gòu)變成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，從慈善機(jī)構(gòu)變?yōu)槠髽I(yè)。20世紀(jì)初，在美國比較大的城鎮(zhèn)出現(xiàn)了地方政府投資興建的醫(yī)院，通常是以急性病治療為主的綜合醫(yī)院。美國醫(yī)院的種類有綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院之分，包括公立醫(yī)院、私營醫(yī)院、非營利醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、連鎖醫(yī)院。公立醫(yī)院主要為特殊人群服務(wù)，如：海員、軍人、退伍軍人、精神病人和傳染病人。私營醫(yī)院面向所有人，以盈利為目的，大都規(guī)模不大但服務(wù)質(zhì)量較高。非營利醫(yī)院由社區(qū)協(xié)會或地區(qū)組織經(jīng)營。社區(qū)醫(yī)院一般指除了公立醫(yī)院之外的所有性質(zhì)的醫(yī)院，為所有居民服務(wù)。連鎖醫(yī)院是指由公司購買、租賃或管理的連鎖醫(yī)院，由獨(dú)立機(jī)構(gòu)或醫(yī)院聯(lián)盟控制。

美國是個基督教傳統(tǒng)的國家，傳統(tǒng)上教會和其他一些慈善組織建立了志愿性組織，它們屬于民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在婦嬰保健、事故傷亡救護(hù)以及急診救助領(lǐng)域起著非常重要的作用。例如1881年克拉拉·芭頓(Clara Barton)創(chuàng)立的美國紅十字會，在戰(zhàn)爭傷殘、自然災(zāi)害的救助和醫(yī)療急需的血漿采集與分發(fā)方面作用很大。洛克菲勒基金會則由約翰·洛克菲勒在1913年創(chuàng)建，該組織投入巨資用以資助公共衛(wèi)生計(jì)劃和醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

美國早期沒有醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療保險項(xiàng)目。最初，很少有人主動關(guān)心健康問題，在相當(dāng)長的時間里，疾病治療費(fèi)用靠個人、互助，或者慈善幫助解決。1929年美國爆發(fā)全面經(jīng)濟(jì)危機(jī)，許多人連溫飽都沒有保障，更支付不起醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)生面臨失業(yè)，醫(yī)院也因此瀕臨倒閉關(guān)門。這種醫(yī)息雙重困境引發(fā)了得克薩斯州達(dá)拉斯貝勒(Baylor)大學(xué)醫(yī)院的賈斯廷·福特·金博爾(Justin Ford Kimball)醫(yī)生的關(guān)注，他嘗試設(shè)計(jì)教師醫(yī)療保險計(jì)劃，并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)校教師們?nèi)粘５尼t(yī)療費(fèi)用，來確定月平均需要繳納的人均最低保險費(fèi)用。隨后在人均最低保費(fèi)基礎(chǔ)上加上必要的利潤開支，計(jì)算出如果每個參加醫(yī)療保險計(jì)劃的人每月繳納50美分，當(dāng)其患病時就可以享受21天的保險住院治療。這一計(jì)劃模式一出臺就受到醫(yī)患雙方的贊成，也得到了美國醫(yī)院協(xié)會的認(rèn)可，后簡稱貝勒計(jì)劃，并得到推廣。貝勒計(jì)劃保險模式因?yàn)橛伤{(lán)十字(Blue Cross)組織管理，所以也稱“藍(lán)十字計(jì)劃”。藍(lán)十字保險計(jì)劃發(fā)展迅速，到20世紀(jì)40年代，“全美國建立了獨(dú)立的藍(lán)十字保險計(jì)劃56個，擁有投?？蛻?00萬戶。1945年藍(lán)十字計(jì)劃發(fā)展到80個，擁有1900萬投保客戶。到50年代早期投?？蛻粢呀?jīng)達(dá)到4000萬”。

但是藍(lán)十字保險計(jì)劃只是涵蓋患者的住院費(fèi)用而不包括外科和一般門診的費(fèi)用，越來越多的人感到外科和一般門診的費(fèi)用也隨著醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的提高和醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展而大幅增加，患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力也隨之大增。1939年，美國專門解決外科和一般門診保險的“藍(lán)盾”(Blue shield)計(jì)劃創(chuàng)立，參加者每月只交1.7美元，就可享受外科和門診的醫(yī)療保險。

“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”計(jì)劃是美國醫(yī)療保險體系形成的里程碑?！半p藍(lán)”模式是私營非營利性質(zhì)的，非營利的性質(zhì)決定了機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的方向。非營利并非不盈利，實(shí)際上醫(yī)療保險計(jì)劃設(shè)計(jì)的盈利都控制在維持醫(yī)療保險計(jì)劃正常運(yùn)作的范圍內(nèi)。例如：設(shè)計(jì)有100人參加的“藍(lán)十字計(jì)劃”，如果其中有5個需要膽囊切除的病例，按當(dāng)時美國醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平，病人需要住院5天完成手術(shù)。每人每天按200美元計(jì)算，共計(jì)費(fèi)用為5000美元。如果出現(xiàn)第6個病人，所需的1000美元必須由“藍(lán)十字計(jì)劃”自己籌措，所以100人的“藍(lán)十字計(jì)劃”總費(fèi)用是6000美元。然而，該計(jì)劃的設(shè)計(jì)、管理、運(yùn)作的費(fèi)用(如管理機(jī)構(gòu)人員的工資、辦公室租金、電費(fèi)、暖氣費(fèi)等)大概占總費(fèi)用的6％。所以必須再增加360美元管理費(fèi)。可見，該“藍(lán)十字計(jì)劃”維持和實(shí)施需要的最低費(fèi)用是6360美元，所以100個投保人每人每年需要繳納的費(fèi)用為63.60美元，平均每天17美分。當(dāng)然，加入該計(jì)劃僅限于涵蓋膽囊切除的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)，不包括其他疾病治療。

美國的私營商業(yè)性醫(yī)療保險計(jì)劃和醫(yī)療保險公司自大蕭條以后發(fā)展迅速。由于羅斯福“新政”只解決了工人養(yǎng)老和殘疾保險問題，沒有解決醫(yī)療保險問題，所以私立商業(yè)保險公司設(shè)置了許多因人而異、形式多樣、受保范圍靈活的險種供民眾選擇。由于“雙藍(lán)計(jì)劃”設(shè)保范圍狹小，雖有價格優(yōu)勢，但還是無法和靈活性較大的商業(yè)性計(jì)劃相比，所以商業(yè)性保險公司的市場占有率很快就大大超過了自愿性非營利的“雙藍(lán)計(jì)劃”。在商業(yè)性醫(yī)療保險組織中，有一種保險公司聯(lián)合醫(yī)院的合作模式受到企業(yè)的青睞，有代表性的就是健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations，HMO)。“1929年在俄克拉荷馬州建立了第一個健康維護(hù)組織——合作衛(wèi)生協(xié)會，同年，加拿大醫(yī)生唐納德·E.羅斯(Donald E.Ross)和克利福德·洛斯(Clifford Loos)在洛杉磯成立了‘羅斯一洛斯(Ross—Loos)聯(lián)合診所’，專門向水利和能源部門的工人及家屬和洛杉磯的工人出售醫(yī)療保險”。健康維護(hù)組織的創(chuàng)辦者相信：健康維護(hù)組織通過與醫(yī)院聯(lián)合設(shè)計(jì)醫(yī)療保險項(xiàng)目，可以吸引企業(yè)實(shí)體，如雇主、協(xié)會、專門行業(yè)組織集體注冊投保，可以為投保團(tuán)體提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括疾病治療和疾病預(yù)防。而投保費(fèi)用也可以因企業(yè)團(tuán)隊(duì)人數(shù)眾多而獲得優(yōu)惠，繳納方式通過主辦方購買保險并與聯(lián)合診所訂立醫(yī)務(wù)合同，按月或季度交納固定的費(fèi)用。另外，有條件的大型企業(yè)還建立自己的診所和醫(yī)院；既提供醫(yī)療服務(wù)也提供保健服務(wù)。

從1789年美國第一家海軍醫(yī)院建立，1847年美國醫(yī)療協(xié)會成立，到20世紀(jì)30、40年代各種層次和種類的醫(yī)療保險公司創(chuàng)立，歷經(jīng)一個多世紀(jì)，美國形成了市場化商業(yè)性的醫(yī)保服務(wù)體系。

二、醫(yī)療保健服務(wù)體系的發(fā)展

美國是西方國家中遵循經(jīng)濟(jì)自由放任主義最典型的國家，政府在干預(yù)醫(yī)療保健服務(wù)方面的職能特別有限。醫(yī)保體系從形成開始即主要保持了私營商業(yè)性，它提供的是一個自由市場，也就是買方(患者)和賣方(供應(yīng)者)買賣自由。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以后，美國進(jìn)入經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高速增長期，迅速步人了“富?！鄙鐣A段。然而二戰(zhàn)遺留問題——作為國家功臣的大批傷殘軍人急需醫(yī)療服務(wù)。另外，生活富裕使人口老齡化問題凸現(xiàn)，老人易得病、易得大病重病，成為醫(yī)療保健服務(wù)的高消費(fèi)者。還有高度城市化造成兩極分化嚴(yán)重，失業(yè)人群和貧困人群增多。私營醫(yī)保體系無論從理論上還是實(shí)踐上都排除這幾類群體。理論上商業(yè)保險公司為盈利要避免風(fēng)險，實(shí)踐上商業(yè)保險公司采取逆向選擇醫(yī)療保險消費(fèi)人群，越需要被保險的越被排除，致使這類弱勢群體不被任何保險計(jì)劃覆蓋，凸顯出美國醫(yī)保體系中致命的漏洞。

1946年美國政府首先建立了美國退伍軍人衛(wèi)生管理局(Veterans Health Administration)，主要為軍人和退伍軍人服務(wù)，優(yōu)先給殘疾軍人服務(wù)。它的責(zé)任就是提供醫(yī)療服務(wù)、教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員、處理意外傷殘事故、處理國防部醫(yī)療緊急狀況等?！八?100多個地方為超過360萬軍人提供醫(yī)療保健服務(wù)，擁有172家醫(yī)院、600家以上的流動和社區(qū)基地診所、132家護(hù)理家庭醫(yī)院、206家心理咨詢服務(wù)中心……，其預(yù)算超過200億，雇員超過18萬”。另外軍人醫(yī)療體系成為一個無所不在的封閉系統(tǒng)，并進(jìn)一步得到完善。該系統(tǒng)為現(xiàn)役軍人和軍事服務(wù)機(jī)構(gòu)人員提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，國家設(shè)立兵營診所、艦船醫(yī)務(wù)室、急救站、軍事醫(yī)院，提供最高的醫(yī)療條件和服務(wù)，軍人家屬及子女由軍隊(duì)提供統(tǒng)一的醫(yī)療保險，供其在當(dāng)?shù)厝魏吾t(yī)院就診，必要時可以到軍人醫(yī)院治療。

1965年政府頒布了醫(yī)療照顧(Medicare)計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)計(jì)劃，解決了老人和貧困人群的醫(yī)療保險問題。醫(yī)療照顧計(jì)劃規(guī)定，凡繳納社會安全稅與老人醫(yī)療保險稅的工作人員，當(dāng)年滿65歲和65歲以上退休后，符合資格領(lǐng)取社會安全退休金者，可以享受政府規(guī)定的老年醫(yī)療保險服務(wù)保障，該醫(yī)療保障屬于全國性的強(qiáng)制性社會醫(yī)療保險。但是政府的“醫(yī)療照顧”計(jì)劃并非涵蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，尤其對住院費(fèi)用有嚴(yán)格的限制，享受者必須經(jīng)過一套嚴(yán)格的審核程序。如：必須有醫(yī)生證明病人需要住院治療或護(hù)理；所住的醫(yī)院必須參加聯(lián)邦醫(yī)療保險計(jì)劃；醫(yī)院的效用評估委員會或醫(yī)院復(fù)評組織最終審核批準(zhǔn)。另外，醫(yī)療保險的范圍、籌資和管理也非常復(fù)雜。同私人醫(yī)療保險一樣，為了增強(qiáng)被保險人的費(fèi)用意識，約束被保險人對醫(yī)療服務(wù)的使用，醫(yī)療照顧計(jì)劃采取費(fèi)用扣除和費(fèi)用共擔(dān)原則。如：患者住院不超過90天，在住院期內(nèi)無論住院天數(shù)長短，均需扣除相當(dāng)一天的費(fèi)用自付。住院滿60天后的第61-90天內(nèi)，費(fèi)用需共同負(fù)擔(dān)，自付部分相當(dāng)于1／4。如果醫(yī)生拒絕醫(yī)療照顧計(jì)劃的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，患者還需自付20％?？梢娪匈Y格獲得醫(yī)療照顧計(jì)劃的老人，也不是完全享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃規(guī)定，凡年收入人均不滿7000美元(不同時期的標(biāo)準(zhǔn)不同)的低收人家庭和資產(chǎn)有限的貧困家庭，均可享受政府設(shè)置的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。該計(jì)劃涵蓋接受現(xiàn)金救助的貧困老人、兒童及其父母、或是殘障失能者和盲人。醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃由聯(lián)邦政府通過各州政府推行實(shí)施，具體采用聯(lián)邦和州兩級供款模式，即聯(lián)邦政府和各州分擔(dān)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃費(fèi)用，聯(lián)邦政府撥給各州的費(fèi)用以各州的人均收入為基礎(chǔ)，如果人均收入等于全國平均水平的州，政府劃撥55％的經(jīng)費(fèi)，高于或低于全國平均水平的州，可以分別獲得50％一83％的政府撥款。

醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃是美國醫(yī)保體系擴(kuò)大發(fā)展的標(biāo)志。政府計(jì)劃增加了老年人和貧困人群的就醫(yī)機(jī)會，保障了弱勢人群的醫(yī)療條件，改善了美國人的生活質(zhì)量，提高了美國人的人均壽命，擴(kuò)大了美國醫(yī)療保險的覆蓋范圍。根據(jù)美國衛(wèi)生健康中心的統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國20世紀(jì)，30年代的人均預(yù)期壽命是59.7歲，40年代是62.9歲，1960年是69.7歲，1965年是70.2歲，1975年是72.6歲，1985年是74.7歲，1995年是75.8歲。顯然人均預(yù)期壽命的延長與醫(yī)療保障密切相關(guān)。政府的兩大醫(yī)療計(jì)劃頒布以后，美國老年人的醫(yī)療保險覆蓋率高于其他年齡段人群。以1996年為例，美國醫(yī)療保險未覆蓋人群占總?cè)丝诘?5.8％，其中65歲和超過65歲的老人沒有醫(yī)療保險的有33.6萬人，只占未覆蓋率的1.1％。(從此，美國的醫(yī)保體系打破了基本屬于私營商業(yè)性的格局，雖然政府的介入程度沒有英國等其他發(fā)達(dá)國家那么高，但畢竟美國政府開始介入了原先私營商業(yè)性壟斷的市場，政府計(jì)劃彌補(bǔ)了高度市場化體系的缺陷，起到了穩(wěn)定社會的作用。

當(dāng)然，在政府介入醫(yī)療保險市場以后，美國的商業(yè)性醫(yī)療保險依然占市場的主導(dǎo)份額，1965年在有醫(yī)療保險的人當(dāng)中，參加私營商業(yè)性醫(yī)療保險的仍占85.5％，享受政府計(jì)劃的只占1.5％。在商業(yè)性醫(yī)療保險模式中，健康維護(hù)組織因?yàn)槟軌蛟谝欢ǔ潭壬峡刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲，逐漸成為管理式醫(yī)療模式的代名詞。健康維護(hù)組織與大多數(shù)“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”的保險模式不同，采用“按人頭和按疾病的預(yù)付制”。健康維護(hù)組織按照投保人數(shù)將固定金額的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將一部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省下來的醫(yī)療費(fèi)用就成為它們自我控制的成本，這種形式比大多數(shù)傳統(tǒng)的花多少理賠多少的“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”的保險項(xiàng)目，更能避免醫(yī)療資源的無謂浪費(fèi)，減少監(jiān)督、協(xié)調(diào)和管理的成本，從而達(dá)到了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。在這種形式下，健康維護(hù)組織使保險公司直接介入醫(yī)療過程，保險公司與醫(yī)院方成為利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的合作伙伴。正因?yàn)橛羞@種效果，“20世紀(jì)70年代早期，尼克松政府運(yùn)用預(yù)付制醫(yī)保計(jì)劃作為遏制醫(yī)療開支增長的手段之一”。

醫(yī)保體系不斷完善還表現(xiàn)在醫(yī)療資源的擴(kuò)大方面。首先，人力資源方面：1900年，醫(yī)生和醫(yī)務(wù)工作人員的配比是1：1，1978年美國的醫(yī)務(wù)人員增加到670萬人，其中40萬是醫(yī)師，配比是1：16。1935年，美國的醫(yī)患比是l：800，1985年為1：450。⑥經(jīng)過訓(xùn)練注冊的護(hù)士在每lO萬人中有380人，還有大量的護(hù)士助理、清潔工和其他人員為醫(yī)院住院病人服務(wù)。1935年，只有白種盎格魯撒克遜人才允許進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，60年代以后，醫(yī)療行業(yè)逐步全面開放，允許各種人種及婦女進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)學(xué)院就讀的女生也已超過20％。其次，醫(yī)療設(shè)備方面：從19世紀(jì)以來，美國人都認(rèn)為醫(yī)院是為患者提供服務(wù)的最佳地方。1929年美國有6665家醫(yī)院，能提供90多萬張病床，⑧以當(dāng)時人口1億多計(jì)算，每千人擁有9張病床。1977年，美國大約有110萬張病床，可人口已經(jīng)增加了一倍，每千人中約有5.5張病床。雖然相對-比例降低了，但絕對比例上升了，因?yàn)槊绹t(yī)學(xué)會用高標(biāo)準(zhǔn)淘汰了一部分低質(zhì)量的醫(yī)院，提高了現(xiàn)有醫(yī)院的技術(shù)含量；另一方面說明人均享有醫(yī)療資源的比例下降，醫(yī)療成本開始增加。第三，醫(yī)學(xué)研究方面：20世紀(jì)50 60年代，美國的醫(yī)藥學(xué)研究出現(xiàn)了跨越性的發(fā)展。新抗生素藥物、X射線技術(shù)、同位素掃描儀、對抗小兒麻痹癥的疫苗、麻疹疫苗、心導(dǎo)管插人術(shù)、計(jì)算機(jī)在疾病分析中的應(yīng)用，以及其他新科學(xué)在醫(yī)生診斷和治療方面的運(yùn)用，明顯擴(kuò)大了醫(yī)療資源并提高了醫(yī)療資源的效用。

三、醫(yī)療保健服務(wù)體系的改革

與其他發(fā)達(dá)國家相比，美國的醫(yī)保體系最大的弱點(diǎn)有兩方面：一是沒有實(shí)現(xiàn)全民健康保險覆蓋；--是醫(yī)療費(fèi)用上升過快，始終高居世界首位。自20世紀(jì)80年代以來，美國的醫(yī)療保險覆蓋率一直維持在85％左右?！?929年，美國的醫(yī)療保健費(fèi)用是36億美元，占GDP 3.5％。50年后的1980年，醫(yī)療保健費(fèi)用上升到2500億美元，占GDP 9.4％，人均費(fèi)用為1000美元”?！?003年，美國醫(yī)療保健總費(fèi)用占GDP 15.2％，人均費(fèi)用為5711美元，為全球最高。2000年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行全球衛(wèi)生體系績效評估，美國排在第37位”。2009年，美國的醫(yī)療保健總費(fèi)用已達(dá)到了2.5萬億美元，人均8160美元，占GDP的比例上升到17.6％。與其他發(fā)達(dá)國家比，英國人均2723美元，日本2358美元，分別占其GDP的8.3％和8％?！懊绹尼t(yī)療保健費(fèi)用比任何發(fā)達(dá)國家都高，而且還在持續(xù)上升。盡管花費(fèi)如此之高，但還有很多人不能納入醫(yī)療保健體系，他們甚至沒有基本的醫(yī)療保險”。自二戰(zhàn)以來美國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展世界矚目，直到今天美國一直是世界上最大的經(jīng)濟(jì)體，GDP占世界第一，但是美國的醫(yī)療狀況與其全球第一的經(jīng)濟(jì)實(shí)力很不相稱。為此，在1965年政府有限介入醫(yī)療保健行業(yè)以后，美國多屆政府都特別關(guān)注國內(nèi)醫(yī)保改革，并進(jìn)行了三次程度不同、影響和效果各異的改革。

20世紀(jì)70—80年代收效甚微的改革20世紀(jì)70年代，美國經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)滯脹，醫(yī)療保健費(fèi)用急劇上升，私人醫(yī)療保險發(fā)展迅猛，尼克松、福特和卡特都先后表示要支持建立全民健康保險體系。1969年尼克松在一次新聞發(fā)布會上聲稱美國的醫(yī)療保險體制正經(jīng)受大規(guī)模危機(jī)的考驗(yàn)，并警告“除非在未來2—3年內(nèi)采取措施改革，否則醫(yī)療保健系統(tǒng)將會崩潰”。1973年尼克松政府頒布了《健康維護(hù)組織法案》(Health Maintenance Organization Act)，支持和促進(jìn)健康維護(hù)組織的發(fā)展。尼克松的目標(biāo)是“到1976年建立1700個健康維護(hù)組織，服務(wù)于4000萬投保人。但是，尼克松因陷入政治漩渦而辭職，導(dǎo)致他的計(jì)劃大打折扣，到1976年時，擁有健康維護(hù)組織注冊保險的只有600萬人”；福特計(jì)劃出臺時恰遇世界石油危機(jī)，福特?fù)?dān)心醫(yī)療改革會加劇美國的通貨膨脹，所以主動撤回；卡特于1977年向國會提交了《醫(yī)院費(fèi)用控制法案》(Hospital Cost Containment Act)，要求政府對醫(yī)院費(fèi)用實(shí)行嚴(yán)格控制，準(zhǔn)備建立全民健康保險體系，但是福特的方案肯定會使醫(yī)院蒙受巨大財(cái)政損失，所以毫無疑問遭到了以美國醫(yī)院協(xié)會為首的醫(yī)療利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對，最終宣告失敗。里根時期美國政治趨于保守，為抑制通貨膨脹，政府實(shí)行的是緊縮財(cái)政政策，大量削減了對醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入，全民醫(yī)療保健的建設(shè)暫時擱淺。

克林頓短暫而失敗的改革在克林頓上臺之前的20世紀(jì)80年代，美國的醫(yī)保體系正經(jīng)歷著巨大成本快速增加的煎熬。80年代末，美國的醫(yī)療保險費(fèi)用的年通貨膨脹率已接近20％。一份對近2000名涉及各行各業(yè)的高級管理人員的調(diào)查報告揭示：近2／3的受采訪者認(rèn)為，醫(yī)療福利的開支是當(dāng)時企業(yè)面臨的首要問題。以雇傭關(guān)系為基礎(chǔ)的私人保險體系使美國大大小小的公司成為員工醫(yī)療保險賬單的給付者，面對不斷上漲的醫(yī)療成本，企業(yè)主紛紛驚呼難以支撐?！霸S多公司抱怨，高額醫(yī)療保險成本使企業(yè)在與實(shí)行國民醫(yī)療保險制度國家的同類企業(yè)相競爭時，處于了劣勢”。到了90年代，“美國最大的私人醫(yī)療保險購買者——通用汽車公司(GE)稱，1998年該公司支付員工的醫(yī)療保險賬單高達(dá)3億美元，比用來制造汽車所購買鋼材的費(fèi)用都多”。這些成本大大降低了企業(yè)的盈利能力，也讓通用汽車公司在與全世界的汽車企業(yè)競爭中處于劣勢?！案鶕?jù)1990年的一份調(diào)查，90％的美國人認(rèn)為美國的醫(yī)保體系需要一些基礎(chǔ)性的變革，一場徹底的重建”。美國自從20世紀(jì)50年代以來，第一次有那么多的民眾支持政府實(shí)行全民醫(yī)療保險體制的改革。

1992年克林頓上臺之后，立即抓住了這個時機(jī)進(jìn)行了“大動干戈”的醫(yī)療改革。但是，這是一場被稱為“從一開始就命中注定要失敗的”的改革。首先，克林頓總統(tǒng)任命第一夫人希拉里負(fù)責(zé)醫(yī)改，過早貼上了“克林頓”的標(biāo)簽，引起議員們的反感。希拉里成立了一個有500多人組成的醫(yī)改專門委員會，興師動眾干了大半年，拿出了一個復(fù)雜的法案提案——《醫(yī)療保障法案》(HeMth Security Act)。1993年，克林頓向國會提交了該法案，原以為民主黨的參議員們會支持剛上任的民主黨總統(tǒng)，然后可以影響眾議院的支持，然而結(jié)果是共和黨極力反對、民主黨支持不力，最終落得連改革方案都沒有在國會討論的慘敗結(jié)局。其次，《醫(yī)療保障法案》本身的文字內(nèi)容長達(dá)1342頁，非常復(fù)雜和晦澀難懂。經(jīng)過專家、政客們的輪番討論，再經(jīng)過廣告媒體的渲染和形象化的解釋，美國民眾還是不理解，這已經(jīng)不利于取得公眾的進(jìn)一步支持。社會各界包括學(xué)術(shù)界和利益集團(tuán)態(tài)度也發(fā)生了變化?？肆诸D的方案基于斯坦福大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿蘭·恩托文(Alton Enthoven)的管理式競爭理論，但恩托文認(rèn)為克林頓的醫(yī)改方案是把他理論模式中原來有限規(guī)模的健康照顧聯(lián)合變成一個異常巨大的官僚聯(lián)合。越來越多的學(xué)者開始與其他利益集團(tuán)一起反對改革方案。第三，美國新經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了新機(jī)會，轉(zhuǎn)移了公眾的關(guān)注力。克林頓的醫(yī)改計(jì)劃主要包括指令雇主為其雇員支付一攬子標(biāo)準(zhǔn)的福利套餐中的大部分保險費(fèi)，為小企業(yè)、低收入工人、提前退休者、失業(yè)者提供津貼等措施，來保障全民醫(yī)療保險的覆蓋率。但是20世紀(jì)90年代，美國的經(jīng)濟(jì)已經(jīng)復(fù)蘇，新經(jīng)濟(jì)時代的到來使美國人更關(guān)注找個好工作獲得更好的待遇，他們主要關(guān)心的是醫(yī)療費(fèi)用的控制，而非覆蓋率。但是，克林頓改革計(jì)劃的核心主要是解決無保險人士的醫(yī)療保障問題，對大多數(shù)中產(chǎn)階級關(guān)心的醫(yī)療費(fèi)用控制問題提及很少，但是，美國的中產(chǎn)階級是決定改革成敗的關(guān)鍵因素。第四，改革失敗與美國自由市場經(jīng)濟(jì)模式的性質(zhì)有關(guān)。新計(jì)劃的實(shí)施，必須依賴擴(kuò)大政府的監(jiān)控職能，這一點(diǎn)遭到了美國公眾的強(qiáng)烈反對，公眾反對擴(kuò)大職能后的政府將掌控占美國經(jīng)濟(jì)總量1／7的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)，美國人還是認(rèn)同“大社會、小政府”的資本主義市場經(jīng)濟(jì)模式。種種原因顯示：雖然許多人對美國的醫(yī)療保健體制多有不滿，但就采取何種適當(dāng)?shù)姆绞絾栴}，美國人僅達(dá)成了有限的共識，改革最終失敗也就不難理解了。

奧巴馬政府初見成效的改革奧巴馬總統(tǒng)上任以來，美國醫(yī)療面臨的兩大困境并沒有好轉(zhuǎn)，所以奧巴馬為此更為糾結(jié)。如何讓政府在醫(yī)保改革中的作用“是否有效”變成“做得更好”成為奧巴馬醫(yī)改努力的行為準(zhǔn)則。為了使自己的醫(yī)改方案獲得成功，奧巴馬充分吸取了克林頓失敗的教訓(xùn)，采取了不同的方式主導(dǎo)改革。首先，奧巴馬并沒有自己先設(shè)計(jì)好一套方案，而是請參、眾議員們在廣泛聽取民意的基礎(chǔ)上，拿出各自的方案，再經(jīng)全國大辯論。第二，奧巴馬向利益集團(tuán)和兩院議員演講，闡明自己的原則。如：2009年6月，奧巴馬對美國醫(yī)療協(xié)會作了有關(guān)醫(yī)療改革政策的公開答辯，指出醫(yī)療領(lǐng)域中過高的成本，已構(gòu)成了對經(jīng)濟(jì)的巨大威脅，美國應(yīng)該團(tuán)結(jié)一致克服改革阻力。2009年9月，奧巴馬又利用國情咨文向兩院議員演講為何堅(jiān)持醫(yī)改，可謂動之以理、曉之以情。第三，使醫(yī)改原則簡單化、明了化，易于宣傳。奧巴馬在競選時就請了一些知識分子和大學(xué)教授進(jìn)入他的智囊團(tuán)，把醫(yī)改原則定得通俗易懂。如：對于已有保險的人，醫(yī)改將提供更穩(wěn)定、質(zhì)量更多更有保障的保險；對于沒有保險的15％的人群，將通過交易所提供價廉物美、讓你付得起的醫(yī)療保險；無論是已有保險的還是將有保險的，都要加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制和效率的提高。

經(jīng)過一年多的提案、討論、聽證、修改、兩院表決，2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)終于在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案，使該法案最終成為美國法律。新醫(yī)改方案將在歷史上首次要求美國人必須購買醫(yī)療保險，否則將被罰款，無法承擔(dān)者將獲得政府的資助。此外它還在監(jiān)管私營保險公司、建立新的國家保險市場和老年患者購藥等問題上做出了新的規(guī)定。新醫(yī)改計(jì)劃未來10年內(nèi)的成本估計(jì)將達(dá)到9400億美元，大大削減了現(xiàn)行的醫(yī)療保險計(jì)劃費(fèi)用以及對高收入者征收新的聯(lián)邦稅。雖然此次改革依然未能實(shí)現(xiàn)100％的全民醫(yī)保，但覆蓋率將由85％左右提高到95％左右，在美國醫(yī)療史上是一次飛躍性的發(fā)展。

美國的醫(yī)保體系是發(fā)達(dá)國家中的特例。長期以來，世界上大多數(shù)西方發(fā)達(dá)國家都實(shí)行國家全民醫(yī)療保險或社會全民醫(yī)療保險，唯獨(dú)美國的混合性醫(yī)療保險不能為全民提供保障。雖然奧巴馬醫(yī)改方案的通過意味著自1965年以來美國歷史上力度最大的醫(yī)療改革即將啟動，但是美國歷史上根深蒂固的自由主義、個人主義、多民族多元文化的特性，必然使美國的醫(yī)改道路艱難曲折，新醫(yī)改成效到底如何，是否能使美國醫(yī)保體系發(fā)生最為深刻的變化，人們還將拭目以待。

責(zé)任編輯：宋 鷗