[摘要]：商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)完善我國(guó)的醫(yī)療保障體系具有重要的作用，但在其發(fā)展過程中也暴露了一些問題，保單設(shè)計(jì)單一、政府支持不足、道德風(fēng)險(xiǎn)的存在都使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展受到限制，所以應(yīng)注重產(chǎn)品的創(chuàng)新，走專業(yè)化道路，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，以進(jìn)一步促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]：商業(yè)健康保險(xiǎn) 問題 對(duì)策

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

所謂健康保險(xiǎn)，就是保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，為被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。由保險(xiǎn)公司或其它私營(yíng)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)被稱為商業(yè)健康保險(xiǎn)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于上世紀(jì)80年代初，1996年底，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開始全面展開。經(jīng)過近三十年的發(fā)展，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，已有多家壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，人保健康，平安健康、等四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司也相繼開業(yè)；業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，保費(fèi)收入呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年均增幅高達(dá)30％；服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，逐漸涉足分紅型重大疾病保險(xiǎn)，失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)等新領(lǐng)域。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義和存在的問題

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快，人們?nèi)找嫣岣叩慕】狄庾R(shí)以及迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，單純的基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿足廣泛的保險(xiǎn)需求，而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分。對(duì)于滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，建立多層次的醫(yī)療保障體系都具有重要的作用。但在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展過程中，也確實(shí)面臨著一系列的問題，主要表現(xiàn)在以下兒個(gè)方面。

1.商業(yè)健康保險(xiǎn)價(jià)格高、保障程度低。目前的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，并非人們沒有保險(xiǎn)需求，而是保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，大都價(jià)格偏高或保障不足。例如，中國(guó)人壽推出的康寧定期保險(xiǎn)，四十歲的男性要想獲得十萬元的保險(xiǎn)保障，則需每年繳納3700元，連續(xù)繳納二十年。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的現(xiàn)狀，十萬元的醫(yī)療保障對(duì)于癌癥，器官移植等重大疾病來說，保障并不充足，而每年近四千元的保費(fèi)對(duì)工薪家庭來說卻不是一個(gè)小數(shù)目。

2.產(chǎn)品設(shè)計(jì)單一。盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，但各公司對(duì)保單條款互相模仿，致使保險(xiǎn)產(chǎn)品差異性不大，難以滿足消費(fèi)者差異化的保險(xiǎn)需求，市場(chǎng)上提供的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)等幾類保臉，而對(duì)傷病失能保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、管理保健型保險(xiǎn)的提供基本上仍是空白。

3.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率厘定缺乏數(shù)據(jù)。與其它壽險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)牢厘定不同，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)串確定因素不是死亡串而是疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用率等，其風(fēng)險(xiǎn)估算和控制難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它人壽保險(xiǎn)。但是現(xiàn)實(shí)狀況是普通人壽保險(xiǎn)有專門的生命表作為費(fèi)率厘定基礎(chǔ)，而對(duì)于復(fù)雜的健康保險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一的，科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表，費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)性。

4.角色定位不清，國(guó)家政策支持不足。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充，人們已有一定的共識(shí)，但關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體?，F(xiàn)實(shí)情況錯(cuò)綜復(fù)雜，社保機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司和工會(huì)等非贏利性組織都可經(jīng)營(yíng)。由于政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的大力扶持，社會(huì)保險(xiǎn)得到了優(yōu)先發(fā)展，有些社保部門甚至采取強(qiáng)制的方式開展有稅收優(yōu)惠的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，擠壓了商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

5.道德風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)欺詐的存在。由于健康保險(xiǎn)目前實(shí)行第三方付費(fèi)制度，這就導(dǎo)致被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間存在信息不對(duì)稱，最終產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)欺詐行為有機(jī)可乘如。如被保險(xiǎn)人先出險(xiǎn)后投保，偽造疾病、夸大疾病傷害、康復(fù)后仍不出院謀取額外利益-醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開大處方，開貴重藥，出具不實(shí)賬單，收受回扣等。

三、發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)策

1.勝重產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新。保險(xiǎn)公司應(yīng)充分了解和分析消費(fèi)者的保險(xiǎn)需求，并結(jié)合自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，開發(fā)出滿足顧客多樣化需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，這不僅關(guān)系到商業(yè)保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，而且關(guān)系到商業(yè)保險(xiǎn)公司的能否利用基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存下來。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，不同人群開發(fā)具有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品；結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，重視對(duì)廣大農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開發(fā)，積極參與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，逐步積累風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。

2.走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路。由于健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、精算基礎(chǔ)和營(yíng)銷服務(wù)方面都與壽險(xiǎn)明顯，這就要求其從壽險(xiǎn)中分離出來，走專業(yè)化道路。但需要指出的是，專業(yè)化并不僅僅是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或健康保險(xiǎn)部門，更深層次的要求是結(jié)合健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)管理和技術(shù)的專業(yè)化，建立專業(yè)化的數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)與控制系統(tǒng)，經(jīng)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)，人才培養(yǎng)系統(tǒng)。

3.給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的地位。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，不僅利于完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，而且面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的大幅上漲，商業(yè)健康保險(xiǎn)更能減輕政府的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定。所以政府應(yīng)給予商業(yè)保險(xiǎn)一個(gè)與社會(huì)保險(xiǎn)平等的地位，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)I造公平，健康的環(huán)境，維護(hù)和擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，充分發(fā)揮其在社會(huì)醫(yī)療保障體系中的作用。

4.建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。雖然保險(xiǎn)法中規(guī)定保險(xiǎn)公司的資金不得設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)，阻礙了管理式醫(yī)療的保險(xiǎn)模式選種最有效的醫(yī)療費(fèi)用供需方控制方法，但保險(xiǎn)公司仍然可以通過加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)化，保持經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定。例如，保險(xiǎn)公司可以在經(jīng)營(yíng)中采取競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來選擇定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這一方面為合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源，另一方面利用競(jìng)爭(zhēng)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理的醫(yī)療服務(wù)，減少了道德風(fēng)險(xiǎn)。