更多些競爭，更少些政府管控

在接受《財經(jīng)》記者采訪的同時，荷蘭首都阿姆斯特丹的全科醫(yī)生史黛拉大夫還要接患者的電話。“明天上午11時20分怎么樣?好，明天見。”放下電話，史黛拉解釋說，她的一位病人身體不舒服，想約個時間來找她看病。

在荷蘭，像史黛拉這樣的全科醫(yī)生有大約8000人，平均每名全科醫(yī)生要為2000多位荷蘭居民提供全科醫(yī)學服務(wù)。

全科醫(yī)生不像大醫(yī)院的專家那樣只精專于某一類疾病的診療技術(shù)，而是對各種健康問題都有所了解。他們的服務(wù)內(nèi)容，包括健康教育與咨詢、初級的診療、簡單的外科手術(shù)等。據(jù)統(tǒng)計，他們至少提供了荷蘭人80%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);一名全科醫(yī)生平均每天要接待30位患者和10個咨詢電話。

與中國的做法不同，而與英國類似，荷蘭政府賦予了全科醫(yī)生相當重要的角色。按照規(guī)定，荷蘭人生病后，必須要先找全科醫(yī)生——幾乎每個荷蘭人都有與自己簽約的全科醫(yī)生，醫(yī)生的資料會放在網(wǎng)絡(luò)上供大家選擇。如果全科醫(yī)生認為自己處理不了患者的疾病，就會為患者聯(lián)系醫(yī)院，將患者轉(zhuǎn)診過去——這幾乎是百分之百的“社區(qū)首診制”。

當然，如果患者有急癥或者出現(xiàn)了事故，他也可以直接到醫(yī)院的急診室就診。

全科醫(yī)生在荷蘭的任務(wù)就像是“守門員”，把大量不需要到醫(yī)院就診的輕癥患者“截流”，既減輕了醫(yī)院的工作負擔，又為患者節(jié)省了醫(yī)療開支?！叭绻メt(yī)院，有些診療項目很昂貴?！笔拂炖f，更重要的是，患者可能并不需要這些診療。

除了全科醫(yī)生，荷蘭還有幾十家醫(yī)療保險公司和一定數(shù)量的醫(yī)院來提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。大多數(shù)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由獨立的非營利性組織擁有和管理。荷蘭居民每年需繳納醫(yī)療保險費，此后，他們幾乎不用再支付其他費用。

雖然荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)相當完備，荷蘭男性、女性的人均預(yù)期壽命也在2003年分別達到76歲、81歲，但荷蘭政府仍然在2006年1月1日開始實施醫(yī)療體系改革，推行了一套新的醫(yī)療保險制度。用荷蘭健康、福利和體育部官員蓋勒·伊金克(Gelle Klein Ikkink)的話來說，改革的目的是為了進一步改善公平和效率，其原則是“更多的競爭”與“更少的政府管控”。

被“分割”的舊醫(yī)保體系

2006年之前，如果第一次接觸荷蘭的醫(yī)療保險體系，可能會被它攪得頭暈。

那時候，荷蘭的醫(yī)療保險體系分為三個層次。第一層次是“額外醫(yī)療費用保險”，內(nèi)容包括老年人的長期居家照料、精神殘疾的照料等。這部分保險費與收入相關(guān)，由政府稅收部門向所有人強制性征收。中央政府每年會提供一定的財政補助。

第二層次的醫(yī)療保險是“基本醫(yī)療保險”，包括住院、專科醫(yī)療服務(wù)、全科醫(yī)療服務(wù)、理療、助產(chǎn)和18歲以下青少年的牙科服務(wù)等一系列內(nèi)容?；踞t(yī)療保險有三類:以2004年為例，年收入低于32600歐元者，被強制參加社會醫(yī)療保險基金計劃，該基金由非營利性組織經(jīng)營，并受到政府的管控;年收入較高者，則只能參加由私人公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險，這約占荷蘭人口的30%;此外，專門為公務(wù)員提供的公務(wù)員醫(yī)療保險計劃也屬于這一層次。

第三層次的醫(yī)療保險則為“自愿補充商業(yè)醫(yī)療保險”，包括牙科服務(wù)等昂貴項目。有統(tǒng)計表明，在1999年，有93%的社會醫(yī)療保險基金成員購買了這一保險。

獨立運作的健康關(guān)懷保險委員會(CVZ)，負責管理社會醫(yī)療保險基金。在它的董事會中，有三名代表由健康、福利和體育部指派。另一個機構(gòu)——健康關(guān)懷保險監(jiān)督委員會(CTZ)負責監(jiān)督醫(yī)療保險體系的運行。健康、福利和體育部則在頗多領(lǐng)域管控醫(yī)療體系的運行，包括服務(wù)收費等。有統(tǒng)計表明，荷蘭2005年的醫(yī)療保障籌資中，政府和社會保險籌資占了約70%。

不過，這一醫(yī)療保險體系在歷史上一直為人詬病，其中第二層次的基本醫(yī)療保險是焦點所在。

首先，基本醫(yī)療保險的“分裂”影響了醫(yī)療保障的公平性。一部分人能享受價格相對低廉的社會醫(yī)療保險，另一部分人卻只能購買價格相對昂貴的私人商業(yè)保險，引起了民眾不滿。

其次，整個醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨著“效率不足”的問題。民眾難以更換保險提供者(尤其是加入了社會醫(yī)療保險);同時，政府要求，社會醫(yī)療保險應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同。這便使患者、保險提供者、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系陷入“僵化”，醫(yī)療保險提供者之間、醫(yī)療服務(wù)提供者之間均缺少競爭。

其結(jié)果是，醫(yī)療保險提供者缺少動力選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者;醫(yī)療服務(wù)提供者則沒有動力改善服務(wù)的質(zhì)量與效率，致使患者常要花費很長時間等待就診;患者則因為繳納保費之后無需再支出醫(yī)療費用，而認為醫(yī)療服務(wù)是“免費”的，也失去了控制醫(yī)療開支的積極性。

凡此種種，再加上人口老齡化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生費用在2005年達到627億歐元(人均近4000歐元)，占GDP的比例約10%。而在1960年，這一比例僅4%。

“有管理的市場競爭”

在荷蘭，很早就有改革醫(yī)療保險體系的呼聲。1974年，時任衛(wèi)生、福利和體育部副部長的亨德里克斯(Hendriks)就建議制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險計劃，但并未落實。

“關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，一向有很多爭論。”蓋勒伊金克稱，爭論的第一點在于誰來為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)埋單，“是政府、患者，還是保險公司?”爭論的第二點則在于應(yīng)該在多大程度上引入競爭，包括保險公司之間的競爭、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭。“他們不喜歡競爭，更習慣依賴政府的調(diào)控?！?/p>

經(jīng)歷了數(shù)年的爭論后，荷蘭政府終于下決心開始改革，其方向可以被稱為“有管理的市場競爭”。改革的對象主要是醫(yī)療保險體系中第二層次的基本醫(yī)療保險。

從2006年1月1日起，原本只接受低收入群體的社會醫(yī)療保險基金不再“公有”，而是被放在與其他私人保險公司相同的位置上參與競爭。各家保險公司不能拒絕任何投保者，不論其年齡、健康狀況如何。所有保險公司提供的基本醫(yī)療服務(wù)包都應(yīng)該是相同的，包括全科醫(yī)療、?？漆t(yī)療、住院、22歲以下者的牙科服務(wù)、藥物、理療等。

荷蘭所有公民以及主要在荷蘭工作的人士都必須參加醫(yī)療保險，否則將會被罰款，并自己支付醫(yī)療費用。民眾可以自由選擇自己的保險公司，如果不滿意，可以更換。這便在保險公司之間帶來了競爭。

在這個體系下，年滿18歲者都需要支付一筆保險費。保險費分為兩部分。名義保險費取決于保險公司和他們的保險服務(wù)包(其中必須包括基本服務(wù)包)，而與投保人的年齡、性別、健康狀況和收入無關(guān)。荷蘭政府預(yù)計改革第一年的人均名義保險費為1100歐元，不過，實際為1038歐元。此后每年略有增長。

第二部分保險費則與收入相關(guān)，為居民收入的6.5%，上限為3萬歐元，由政府稅務(wù)部門直接向雇主收取。以養(yǎng)老金為收入者、自雇者則繳納個人收入的4.4%。與改革前相比，荷蘭居民親自繳納的名義保險費有所增加。政府認為，這會促使人們關(guān)心醫(yī)療開支。

低收入群體可以享受到醫(yī)療保險津貼。在2009年，單身、年薪低于32502歐元者，可獲得最高每月57.66歐元的津貼;已婚或同居者，如兩人收入加起來不足47880歐元，可獲得最高每月121.75歐元的津貼。每年大約有三分之二的家庭獲得了津貼。

在這次改革中，政府放開了部分服務(wù)的價格制定權(quán)，允許醫(yī)療服務(wù)提供者和保險公司通過商議決定。2006年，放開的比例約10%。

這一套改革措施，被認為是將原本分裂的基本醫(yī)療保險體系合而為一。政府負責調(diào)控這個體系，并為低收入者提供補貼。但是，政府并不是保險的主要提供者，它的主要職責是制定法規(guī)政策和監(jiān)管體系運行。提高醫(yī)療體系效率的任務(wù)，則交由市場競爭完成。

截至2006年5月1日，荷蘭沒有醫(yī)療保險的人約24萬，占荷蘭總?cè)丝诘?.5%，其中包括4萬名兒童。2006年，有18%的投保人更換了保險公司。這遠比2005年的數(shù)字要高，證明民眾確實擁有了更多選擇權(quán)。

全科醫(yī)生的訴求

談起荷蘭的醫(yī)改，全科醫(yī)生史黛拉認為，這一改革賦予了保險體系過大的權(quán)力，對于醫(yī)院和全科醫(yī)生是不利的。如果醫(yī)生的診療不符合保險公司的要求——保險公司往往要求最便宜的治療方式，政府可能會沒收一部分醫(yī)生的收費。不過，這種保險公司對醫(yī)療服務(wù)提供者的制約，顯然正是荷蘭政府所期望的。

全科醫(yī)生的收費標準由政府制定。除了根據(jù)與其簽約的人數(shù)獲得人頭費，全科醫(yī)生為每位患者提供一次(平均大約10分鐘)咨詢服務(wù)，還會收取9歐元。雖然全科醫(yī)生多次向政府要求上調(diào)價格，但政府堅持不變。“政府希望我們做更多的工作，這有時很難?！笔拂炖瓱o奈地表示，全科醫(yī)生只收取醫(yī)療衛(wèi)生支出的4%，卻提供了80%的服務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計，2003年，荷蘭全科醫(yī)生的總服務(wù)收費約19.8億歐元。2004年，初上崗的全科醫(yī)生的工資為每月3305歐元，最高可達每月5070歐元?！叭绻漆t(yī)生整天工作，他們就能獲得更多報酬?！辈贿^，史黛拉表示，很多全科醫(yī)生其實是兼職，“不至于整天做同樣的事情”。 ■