財(cái)政撥款還應(yīng)當(dāng)達(dá)到這樣的水平:醫(yī)生所能獲得的收入將不低于社會(huì)的中等偏上水平。這是保證醫(yī)生尊嚴(yán)的前提。
最近半個(gè)月內(nèi),中國的三個(gè)區(qū)域分別發(fā)生了三起引人注目的醫(yī)療糾紛:
北方,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓因腰椎輕度滑脫在北大第一醫(yī)院手術(shù),術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,進(jìn)行搶救的主治醫(yī)生是沒有行醫(yī)資格的北大醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生,最終導(dǎo)致病人死亡。
中部,南京市兒童醫(yī)院醫(yī)生被懷疑玩游戲、睡覺等原因耽誤治療,造成5個(gè)月大的嬰兒死亡,母親跪求醫(yī)生的錄像公布,引發(fā)網(wǎng)民強(qiáng)烈反響。
南方,中山大學(xué)中山眼科中心準(zhǔn)分子手術(shù)室,患者術(shù)后懷疑集體感染彌漫性層間角膜炎,廣州市疾控中心的調(diào)查已經(jīng)證實(shí),該院在管理上存在漏洞。
每一個(gè)個(gè)案的案情不同,但民眾、輿論不由分說,卻得出了一個(gè)出奇一致的結(jié)論:是醫(yī)生、是醫(yī)院殺死了這些人,他們應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。從這一反應(yīng)中,可以清楚地感受到公眾、輿論對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)療單位、對(duì)醫(yī)療行政管理單位的不信任。
這種不信任由來已久,它的直接表現(xiàn)就是醫(yī)患關(guān)系緊張。既然是雙方關(guān)系緊張,那么肯定雙方都有責(zé)任。這種不信任、緊張,其實(shí)是中國社會(huì)人際關(guān)系普遍趨向冷漠、緊張甚至對(duì)立的一種具體表現(xiàn)。
但是,就事物的性質(zhì)而言,醫(yī)患關(guān)系緊張最重要的原因,還是醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)扭曲及整個(gè)醫(yī)療體系的治理混亂,其直接后果則是醫(yī)生的收入之扭曲與混亂。而這種收入扭曲反過來又惡化了醫(yī)生的心態(tài),激化了醫(yī)患關(guān)系。
行政化剝奪醫(yī)生職業(yè)自尊感
目前中國占據(jù)主流地位的“公立”醫(yī)院,實(shí)際上是兩種體制以一種扭曲的方式混雜在一起。
首先是計(jì)劃體制。所有公立醫(yī)院的基礎(chǔ)性管理制度都是按照集中計(jì)劃體制的邏輯建構(gòu)起來的,其典型特征就是高度行政化。從政治上、法律上,政府及政府的醫(yī)療管理部門把醫(yī)院當(dāng)成一個(gè)行政部門來看待,以行政方式直接任命高級(jí)管理人員。醫(yī)院的內(nèi)部管理體制同樣是高度行政化的,院長就是說一不二的“領(lǐng)導(dǎo)”。在醫(yī)院中,行政權(quán)力的效用、價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于技術(shù),機(jī)會(huì)、職稱、職位等好處只能通過行政渠道獲得。這種行政主導(dǎo)的管理體制本身就剝奪了醫(yī)生的職業(yè)自尊感,哪怕是技術(shù)權(quán)威,也得服從那些占據(jù)著行政管理崗位的無能者的指使。
這種體制也必然導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療倫理流失殆盡。在行政化管理體制下,發(fā)號(hào)施令者的驕橫,服從命令者對(duì)于權(quán)力的向往、恐懼,都足以使人們的心靈扭曲,使人們喪失起碼的道德感,喪失判斷對(duì)錯(cuò)的能力。權(quán)力趨向于使人們的心變得冷酷、生硬,使醫(yī)護(hù)人員只關(guān)心自己的得失,對(duì)于他人的痛苦漠不關(guān)心。權(quán)力也誘發(fā)醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的人際關(guān)系,醫(yī)護(hù)人員傾向于將內(nèi)部的恩怨轉(zhuǎn)嫁到患者身上。
至于收入分配方面,行政化的集中計(jì)劃體制的典型特征是重物不重人。20世紀(jì)50年代國有部門確立了低工資、高積累的政策。這種政策也影響到醫(yī)院,醫(yī)生的知識(shí)、技術(shù)之價(jià)值被嚴(yán)重低估。目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu),呈現(xiàn)出明顯的資本重于人力的傾向:體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格偏低,如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格等,醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)得不到應(yīng)有體現(xiàn)。一個(gè)接受了八年、十年醫(yī)療專業(yè)教育,又經(jīng)過十幾、二十幾年歷練的高級(jí)醫(yī)生診療一個(gè)病人的費(fèi)用只有十四元,這樣的價(jià)格恐怕是世界上最低的。與之形成鮮明對(duì)比,醫(yī)院中各種大型檢查、治療設(shè)備項(xiàng)目價(jià)格則明顯偏高,動(dòng)輒數(shù)百、上千。
這樣的價(jià)格結(jié)構(gòu)之所以能夠長期維持,可能是因?yàn)?,這種價(jià)格結(jié)構(gòu)關(guān)系到那些居于行政體系中上游的人員的利益,維持這種結(jié)構(gòu)有助于他們抑制專業(yè)技術(shù)在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中的權(quán)重。
而如此物貴于人的收入分配格局,當(dāng)然會(huì)對(duì)醫(yī)生的心理產(chǎn)生負(fù)面影響。最大的影響就是,醫(yī)生不具有職業(yè)尊嚴(yán)感。在一般國家,醫(yī)生屬于社會(huì)中的精英階層,是白領(lǐng)中受人尊敬的群體;醫(yī)生是有一種職業(yè)自豪感的,這種自尊感部分緣于較高的相對(duì)在一般國家,醫(yī)生屬于社會(huì)中的精英階層,是有一種職業(yè)自豪感的,這種自尊感部分緣于較高的相對(duì)收入。但在中國,醫(yī)生的收入?yún)s一點(diǎn)也不出奇。其實(shí)際收入可能是相對(duì)較低的,尤其是正規(guī)收入。這樣的醫(yī)生不大可能具有職業(yè)自尊感。收入。但在中國,醫(yī)生的收入?yún)s一點(diǎn)也不出奇。其實(shí)際收入可能是相對(duì)較低的,尤其是正規(guī)收入。這樣的醫(yī)生不大可能具有職業(yè)自尊感。而一個(gè)喪失了自尊的人,不可能是負(fù)責(zé)任的人,也很難具有關(guān)愛他人之心。
畸形商業(yè)化
另一方面,20世紀(jì)90年代以來進(jìn)行的醫(yī)療體制改革處置不當(dāng),導(dǎo)致醫(yī)院走上畸形商業(yè)化軌道。這種體制讓本來已經(jīng)糟糕的醫(yī)療服務(wù)狀況及醫(yī)院收入分配扭曲格局進(jìn)一步惡化。
盡管目前中國絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院,但相當(dāng)多醫(yī)院的運(yùn)行卻是高度商業(yè)化的。20世紀(jì)90年代初以來進(jìn)行的醫(yī)療體制改革帶有明顯的甩包袱意圖,政府進(jìn)行改革的目的是降低財(cái)政負(fù)擔(dān),讓醫(yī)院自負(fù)盈虧,自籌資金。而膚淺的市場化理論也為這種改革提供了依據(jù):醫(yī)院如果變成企業(yè),那么它的效率就會(huì)提高。這兩者結(jié)合到一起,所設(shè)計(jì)出來的改革方案就追求這樣一個(gè)目標(biāo):把醫(yī)院變成企業(yè)。
這個(gè)目標(biāo)迅速實(shí)現(xiàn)了?,F(xiàn)在的公立醫(yī)院基本上成為一家自負(fù)盈虧的服務(wù)類甚至是藥品零售企業(yè)。醫(yī)院主要靠提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品獲得維持其正常運(yùn)營的收入。這種機(jī)制的直接后果是醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中過分注重經(jīng)濟(jì)收入這樣一個(gè)價(jià)值。
在這種扭曲的商業(yè)化經(jīng)營體制下,醫(yī)院中所有人的角色都發(fā)生了一次史無前例的轉(zhuǎn)換。首先,院長除了是官員之外,還扮演著賺錢的商人的角色。在醫(yī)院內(nèi)部,院長與醫(yī)生的關(guān)系,在領(lǐng)導(dǎo)與下屬的關(guān)系之外,又多了一層老板與雇員的關(guān)系。
醫(yī)生則被迫承擔(dān)起了一個(gè)完全與其正當(dāng)責(zé)任相反的職責(zé):為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收入。在醫(yī)院的收入指標(biāo)壓力下,醫(yī)生成了推銷藥品的掮客,千方百計(jì)向患者開高價(jià)藥、大處方。政府試圖通過藥價(jià)管制來抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢,但患者要掏多少錢,最終取決于醫(yī)生的一支筆,而醫(yī)生靈活地與價(jià)格管制措施打起“游擊戰(zhàn)”:政府降低某藥價(jià)格,我就拒絕開這種藥,開那些價(jià)格不受管制的替代性藥品。于是,出現(xiàn)了一種乍看起來反常的結(jié)果:藥品價(jià)格反而由于政府的價(jià)格管制而水漲船高。藥品價(jià)格居高不下,并且不斷攀升,在這種經(jīng)濟(jì)壓力下,患者及其家人難有好心情。
一旦商業(yè)化精神滲入醫(yī)院,醫(yī)院讓醫(yī)生充當(dāng)賺錢機(jī)器,則醫(yī)生的職業(yè)倫理必然逐漸流失,乃至于喪失做人的道德底線。今天,人們也確實(shí)看到,不少醫(yī)生采取各種手段謀取灰色乃至黑色收入。其中最為著名的是“紅包”。這種非正規(guī)收入極大地拉大了醫(yī)院內(nèi)部不同人之間的收入差距。
同時(shí),20世紀(jì)90年代以來,中國幾乎所有組織機(jī)構(gòu)都盲目地復(fù)制營利性企業(yè)的治理模式,醫(yī)院也引入了企業(yè)式績效工資制度。醫(yī)院通過上述渠道獲得的盈利,按照企業(yè)模式進(jìn)行分配。這種扭曲的商業(yè)化模式導(dǎo)致的收入分配方面的第一個(gè)惡劣后果是:醫(yī)院所獲得的諸多收入是部門化的。這樣,同一醫(yī)院內(nèi)部不同部門之間的收入差距迅速擴(kuò)大。
第二個(gè)惡劣后果是醫(yī)生之間收入差距不正常地拉大。誠然,醫(yī)生之間存在能力、技術(shù)、服務(wù)態(tài)度上的不同,因而其收入有一定差距也是正常的,并且可能起到激勵(lì)作用。但是,在學(xué)校、醫(yī)院這類機(jī)構(gòu),一旦收入差距擴(kuò)大到一定程度,就不大可能具有激勵(lì)作用。相反,這種格局會(huì)對(duì)所有醫(yī)生的心理產(chǎn)生巨大負(fù)面影響:那些享有較高收入的醫(yī)生必然會(huì)傲慢、自負(fù),那些收入較低的醫(yī)生則會(huì)消極、憤懣,乃至于怨恨、絕望。而所有這些情緒,都可能宣泄到患者身上,從而讓醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。
讓醫(yī)生通過商業(yè)方式獲取收入,同時(shí)又在醫(yī)院內(nèi)部制造過大的收入差距,這種畸形商業(yè)化要對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院之整體社會(huì)形象的迅速惡化,承擔(dān)主要責(zé)任。
醫(yī)院應(yīng)該去行政化、去商業(yè)化
既然目前醫(yī)院之不能合乎公眾期待、醫(yī)生成為公眾批評(píng)對(duì)象的根源,乃在于混合了行政化與商業(yè)化上述兩種體制之惡,則改善醫(yī)患關(guān)系,改善醫(yī)生、醫(yī)院形象,也就當(dāng)從兩方面同時(shí)入手。
從醫(yī)院管理體制上說,首先醫(yī)院需要去行政化。醫(yī)院是最典型的專業(yè)機(jī)構(gòu),在這里,最有價(jià)值的就是每個(gè)醫(yī)生所具有的專業(yè)技能。它最好的治理模式就是律師、會(huì)計(jì)行業(yè)所普遍采用的合伙制。即便是公立醫(yī)院,也應(yīng)當(dāng)引入醫(yī)生自治機(jī)制。只有通過自治的醫(yī)護(hù)人員共同體內(nèi)部的道德獎(jiǎng)懲和知識(shí)激勵(lì)機(jī)制,才能讓醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)出一定程度的醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理。
同時(shí),醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)去商業(yè)化。中國社會(huì)過于商業(yè)化了,而且,是最鄙俗的商業(yè)化。從政府到媒體乃至普通民眾,都只是從金錢積累的角度看待商業(yè),而忽視其背后的精神價(jià)值。據(jù)此,人們片面地以為,只有金錢、物質(zhì)性收入才是最有效的激勵(lì)手段。于是,醫(yī)院也被當(dāng)成企業(yè)來對(duì)待、來管理。
但是,自醫(yī)生這個(gè)職業(yè)誕生、自醫(yī)院這種機(jī)構(gòu)出現(xiàn),它就不是商業(yè)性的。在西方,最早的醫(yī)院都是由教會(huì)創(chuàng)辦維持的;在中國,最高明的醫(yī)生也都是“儒醫(yī)”、“道醫(yī)”?,F(xiàn)代各國絕大多數(shù)醫(yī)院,公立醫(yī)院自不用說,即便是非公立醫(yī)院,都是非營利性機(jī)構(gòu),不以賺錢為目的。為此,允許、鼓勵(lì)尤其是宗教機(jī)構(gòu)舉辦各種類型的醫(yī)院,恐怕是醫(yī)療體制改革的突破口之一。
中國人,尤其是醫(yī)療行政管理部門,恐怕也需要認(rèn)識(shí)到:醫(yī)院所從事的業(yè)務(wù)的性質(zhì)就決定了,它絕不能成為營利性機(jī)構(gòu),院長絕不能成為老板,醫(yī)生絕不能在開處方、開檢查單子的時(shí)候算計(jì)本院的商業(yè)收入。
當(dāng)然,一旦引入了自治機(jī)制,則醫(yī)院目前的商業(yè)化格局也會(huì)被打破。從中國目前的情形來看,行政化與商業(yè)化反而是一枚硬幣的兩面。商業(yè)化可以說是行政權(quán)力尋求其利益最大化的一種工具。相反,如果醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自治,則醫(yī)生共同體將會(huì)通過更好地服務(wù)于患者,而從整體上維護(hù)、增進(jìn)所有合伙人的長期利益。這樣的目標(biāo)將使醫(yī)生不會(huì)選擇商業(yè)化那樣的機(jī)會(huì)主義的自殺性策略。
即便不能進(jìn)行上述較為根本的制度變革,但去行政化、去商業(yè)化的方向也是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的。具體的變革措施可以有:
大幅度增加政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款,讓醫(yī)院不再依賴患者的繳費(fèi)來維持生存。由此,醫(yī)生在進(jìn)行治療的時(shí)候,將不再考慮醫(yī)院盈利的問題。財(cái)政撥款還應(yīng)當(dāng)達(dá)到這樣的水平:醫(yī)生所能獲得的收入將不低于社會(huì)的中等偏上水平。這是保證醫(yī)生尊嚴(yán)的前提。
應(yīng)當(dāng)調(diào)整目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。具體地說就是大幅度提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)的價(jià)格,即提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格等,相應(yīng)地降低檢查費(fèi),控制藥品價(jià)格,以此提高醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)在醫(yī)院整個(gè)收入中的比重,這也有利于醫(yī)生在醫(yī)院治理中發(fā)揮更大作用。
至于醫(yī)院內(nèi)部的收入分配機(jī)制,應(yīng)當(dāng)在吃大鍋飯的基礎(chǔ)上有適度差距。換言之,醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)專業(yè)部門之間的收入不應(yīng)存在太大差距,同等資歷的醫(yī)生之間應(yīng)當(dāng)維持大體相當(dāng)?shù)氖杖搿.?dāng)然,醫(yī)生的能力也確實(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)玫讲糠址从?,可以容許醫(yī)生獲得部分診療費(fèi)或者手術(shù)費(fèi)。但是,同一醫(yī)院內(nèi)部同等資歷的醫(yī)生之間的收入差距絕不能太大。當(dāng)然,政府也可以鼓勵(lì)醫(yī)生離開醫(yī)院到社區(qū)開設(shè)私人診所。
總之,在設(shè)計(jì)醫(yī)院治理模式、安排醫(yī)生收入分配制度的時(shí)候,一定應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療服務(wù)的自身性質(zhì),在這樣的制度下,醫(yī)生才有職業(yè)的自尊感。如果把醫(yī)院當(dāng)成行政單位或者企業(yè)看待,結(jié)果當(dāng)然只能讓醫(yī)院不像醫(yī)院,生活于這樣的醫(yī)院里的醫(yī)生,當(dāng)然也就可能遭到公眾的懷疑。