張俊平

摘要：醫(yī)療市場競爭加劇，醫(yī)療市場格局在發(fā)生著變化。在新的環(huán)境下，如何在保證醫(yī)院在財務(wù)收支的真實性、合法性、效益性的前提下，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的辦院目標(biāo)。是醫(yī)院內(nèi)部審計人員面臨的挑戰(zhàn)，醫(yī)院內(nèi)部審計技術(shù)和方法也成為新課題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院內(nèi)審內(nèi)容方法

中圖分類號：F239文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)05-188-02

一、內(nèi)部控制審計

內(nèi)部控制制度審計是現(xiàn)代審計的一個重要內(nèi)容。也是醫(yī)院內(nèi)部審計工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院內(nèi)部審計首先要從內(nèi)部控制審計開始。公立醫(yī)院作為一個經(jīng)濟(jì)組織，有經(jīng)濟(jì)收支業(yè)務(wù)，有經(jīng)營管理的需要，也有一定的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，要保證一切經(jīng)濟(jì)活動嚴(yán)格按照計劃規(guī)定的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行。使經(jīng)營活動具有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性并遵守有關(guān)法規(guī)，就需要相應(yīng)的內(nèi)部控制。一般來說內(nèi)部控制是滲透在單位管理環(huán)節(jié)的各個方面，不同的控制目標(biāo)又有多種多樣不同的組合方式，每項內(nèi)部控制是否達(dá)到其控制目的，需要審計人員加以監(jiān)督和評價。所以審計人員要對內(nèi)部控制的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評價。

1內(nèi)控制度設(shè)計及健全性審計。審計人員對醫(yī)院內(nèi)部控制檢查時，首先要熟悉醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容和流程，對醫(yī)院人力資源、治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部環(huán)境、機(jī)構(gòu)設(shè)置和文化背景等情況有所了解，從而判斷單位對內(nèi)部控制的需求程度，內(nèi)部控制應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)、需要設(shè)置的層次和復(fù)雜程度，對所需的控制系統(tǒng)做到心中有數(shù)。審計人員對每一控制系統(tǒng)的建立情況均應(yīng)通過一定的方式進(jìn)行調(diào)查和判斷。特別是在主要經(jīng)營管理活動、相關(guān)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域和高風(fēng)險領(lǐng)域要作重點檢查，看控制制度是否健全，關(guān)鍵控制點是否存在，內(nèi)部控制系統(tǒng)有無薄弱環(huán)節(jié)。如財產(chǎn)保護(hù)控制就要有物資采購申請、計劃、購進(jìn)、驗收、入庫、保管、發(fā)出、使用、維修、計量、盤點、報廢等職責(zé)和權(quán)限、手續(xù)及程序，且各控制環(huán)節(jié)應(yīng)具有銜接性等。如果一個人身兼采購、保管、發(fā)放和物資報廢處理等幾個不相容職務(wù)，其后果就可想而知。而評價其設(shè)計合理性時，審計人員要根據(jù)單位實際業(yè)務(wù)需要。檢查內(nèi)控措施的設(shè)計是否合理，控制職能是否進(jìn)行劃分，人員分工和職責(zé)分離是否恰當(dāng)，是否因分工過細(xì)影響了工作效率，設(shè)計的措施和方法能否真正起到事先控制的作用。同時考慮成本效益原則。一般來說公立醫(yī)院人力資源比較豐富，只要院領(lǐng)導(dǎo)具有相應(yīng)的內(nèi)控意識就比較容易實施。

2內(nèi)部控制制度的有效性審計。對內(nèi)部控制制度的有效性審計就是符合性測試。建立內(nèi)控制度的關(guān)鍵在落實。如果只是停留在資料齊全、制度完整的基礎(chǔ)上，而在日常工作中沒有得到運用，或者有章不循，內(nèi)控制度也就形同虛設(shè)。起不到有效的控制作用。內(nèi)控制度的有效性檢查，就是通過符合性測試，實實在在的查看其控制效果，驗證其效用，評價其內(nèi)部控制的貫徹執(zhí)行情況。

測試時首先選取一種抽樣方法，抽取相應(yīng)比例的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)憑證或記錄，從中分析其內(nèi)控制度的執(zhí)行情況。如檢查授權(quán)審批控制執(zhí)行情況，可抽查會計憑證，根據(jù)所抽單據(jù)上記載的業(yè)務(wù)事項，按照業(yè)務(wù)發(fā)生和處理的順序，對照內(nèi)控制度規(guī)定，檢查經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)及各控制環(huán)節(jié)是否由相應(yīng)的人員執(zhí)行，相關(guān)控制手續(xù)的執(zhí)行是否及時和有效，控制目標(biāo)是否滿足，控制系統(tǒng)是否有效，業(yè)務(wù)活動的記錄是否完整，業(yè)務(wù)處理程序是否獨立等。具體如下：一要看報銷單據(jù)業(yè)務(wù)內(nèi)容是否合規(guī)，二是查是否按照規(guī)定的程序辦理，經(jīng)辦人、審核人、審批人簽字是否齊全，第三對所附單據(jù)記錄是否合格、完整、有效，付款后有無加蓋“付乞”標(biāo)記等進(jìn)行檢查。審計人員認(rèn)為無法判斷其先后執(zhí)行順序的，可以果取重作方式進(jìn)行檢查。

對二級經(jīng)濟(jì)部門和具體單項業(yè)務(wù)的內(nèi)控測試，則要更加具體。以防任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失?？傊闲詼y試即要看內(nèi)控制度的執(zhí)行情況。查關(guān)鍵控制點是否存在，驗證內(nèi)控措施在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中的作用。如果沒有較好的控制，就要預(yù)測出隱患以及失職和舞弊的風(fēng)險。防止國有資產(chǎn)和醫(yī)院資產(chǎn)流失，并將成為下步審計重點范圍。

3內(nèi)部控制制度總評。適宜的內(nèi)部控制不但可以幫助管理層實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)，同時是進(jìn)行其它審計工作的基礎(chǔ)。內(nèi)部審計人員進(jìn)行內(nèi)部控制制度評價的目的，在于確定被審計單位內(nèi)部控制制度的可靠性，對其缺陷以及造成的危害和彌補(bǔ)缺陷的措施提出相應(yīng)審計意見和建議，從制度上杜絕損失和浪費現(xiàn)象發(fā)生。同時通過總評決定對它的依賴程度，確定實質(zhì)性測試的性質(zhì)、數(shù)量、范圍、重點及時間安排。

二、財務(wù)收支審計(醫(yī)院財務(wù)收支真實性、效益性、合法性的審計)

財務(wù)收支審計是醫(yī)院內(nèi)部審計工作的主要內(nèi)容，它是在對內(nèi)部控制審計的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，一般通過對財務(wù)賬目、各種記錄和資料的檢查，核實收支、貨幣資金和對財產(chǎn)物資、債權(quán)債務(wù)的審計，判斷醫(yī)院經(jīng)營成果、財務(wù)狀況是否真實、可靠，從而對被審計單位的財務(wù)活動的真實性、合法性、效益性作出恰當(dāng)?shù)脑u價。指出經(jīng)濟(jì)過程中存在的問題，關(guān)鍵是提出建設(shè)性的意見，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展，為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策，提供參考依據(jù)。

1對收入的審計。

(1)對財政補(bǔ)助撥款和專項撥款的審計。為滿足社會公眾基本醫(yī)療需求，國家對公立醫(yī)院的某些服務(wù)項目會給予經(jīng)費補(bǔ)助，如何充分發(fā)揮財政專項撥款的作用，是審計人員必查內(nèi)容之一。

對專項撥款的審計，首先要分清款項來源，看其是否嚴(yán)格按照國家規(guī)定的事業(yè)經(jīng)費科目、內(nèi)容、程序進(jìn)行申報、領(lǐng)撥、使用、核銷，是否按預(yù)算級次和預(yù)算科目進(jìn)行明細(xì)反映。第二是劃清基建投資下事業(yè)經(jīng)費的界限。第三看是否按統(tǒng)一財務(wù)制度進(jìn)行核算，收支結(jié)余是否按規(guī)定處理等。一旦挪作它用，則財政撥款項目得不到保障，會有國有資產(chǎn)流失或其它違法事項發(fā)生。

(2)業(yè)務(wù)收入審計。對業(yè)務(wù)收入的審計，首先要對有關(guān)收入的內(nèi)部控制進(jìn)行符合性測試，據(jù)以確定收入審計程序。要檢查門診、住院各收費點人員職責(zé)分工情況，收費報表上報制度，收入款是否及時上繳；不相同崗位是否做到職責(zé)分離，各崗位之間是否具有相互牽制制度；財務(wù)科出納各崗位分工是否符合內(nèi)部控制原則；從收入到記賬和報表各階段程序是否完善。是否有收入不記賬、損私舞弊、挪用公款等事項發(fā)生。第二要確定業(yè)務(wù)收入額的可靠程度。包括對業(yè)務(wù)收入額的確認(rèn)與計價是否合理，收入的有關(guān)憑證與賬表數(shù)據(jù)是否一致，退費程序和讓利處理方式是否合理，是否有合理的收入核算制度，對于病人欠費是否有相關(guān)的控制措施，是否及時摧收等。最后通過賬單、賬賬、賬表相核對，與同期對比、與計劃對比等方式，確認(rèn)業(yè)務(wù)收入的真實性、合法性和完整性。另外對其它收入審計也應(yīng)審計范圍之內(nèi)。

2對支出的審計。醫(yī)院支出分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用、其它支出、財政專項支出和預(yù)提待攤費用等，不同支出項目審計方式會有所差別。但在對支出審計時首先要對支出的內(nèi)部控制情況進(jìn)行檢查。如支出的管理辦法，經(jīng)濟(jì)合同管理辦法，經(jīng)費支出報銷制度，消耗定額管理制度、物資采購程序、業(yè)務(wù)支出核算制度等，從而確定支出審計的重點和

范圍。第二是進(jìn)行實質(zhì)性測試，重點是查明各項費用的用途、性質(zhì)和數(shù)額是否合理、正確；業(yè)務(wù)內(nèi)容是否真實，報銷憑證是否合法，開支范圍及標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)，是否按預(yù)算規(guī)定的用途及范圍使用經(jīng)費。成本費用的賬務(wù)處理是否正確，費用的分類、歸屬是否適當(dāng)，分配及成本的計算是否正確、合理等。對于藥品支出還要檢查藥品購進(jìn)程序，是否參于政府招標(biāo)，加價標(biāo)準(zhǔn)、藥品儲存及運轉(zhuǎn)方式，差價分?jǐn)偡椒?，盤盈、盤虧金額是否真實，賬務(wù)處理是否正確。各種手續(xù)是否完備，是否有據(jù)可查等。其它支出的審計重點是對那些與醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)無直接的關(guān)系的支出項目，如罰款、賠償、捐增、盤虧等支出的性質(zhì)、支出的合理性、合法性進(jìn)行審計。

特別強(qiáng)調(diào)的是對財政專項支出的審計，財政專項支出是指主管部門撥入的財政專項補(bǔ)助，包括購建專項、修繕專項、科研課題、防疫經(jīng)費和其它醫(yī)用專項經(jīng)費等指定用途的支出。要根據(jù)用途和金額核對是否專款專用，有無擠占挪用改變用途或是將列支應(yīng)專項資金的而列入其它支出科目中。用?？钯徑ǖ墓潭ㄙY產(chǎn)、大型修繕項目應(yīng)具備的各種手續(xù)是否齊全，如論證報告、經(jīng)濟(jì)合同、審批手續(xù)等。另外對待攤預(yù)提費用、對壞賬準(zhǔn)備的計提和使用情況的審計也是審計內(nèi)容之一。

3資產(chǎn)負(fù)債審計。

(1)資產(chǎn)審計。要保證資金的有效運轉(zhuǎn)、保證財產(chǎn)物資的安全，就要對醫(yī)院資產(chǎn)使用及管理情況進(jìn)行審計。醫(yī)院資產(chǎn)包括流動資產(chǎn)、對外投資、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)等，對資產(chǎn)的審計同樣要把內(nèi)部控制放在首位。如對貨幣資金的審計，要看備用金的管理是否符合規(guī)定，當(dāng)日收入是否存入銀行，付款方面的報銷制度執(zhí)行情況，現(xiàn)金賬銀行賬的記錄，銀行賬與銀行對賬單的核對情況的檢查(對于長期未調(diào)整的未達(dá)賬項查找原因)。在現(xiàn)金管理方面如現(xiàn)金支出范圍審計、現(xiàn)金的盤點、庫存現(xiàn)金的管理、大額現(xiàn)金收支內(nèi)容等等。在固定資產(chǎn)審計方面要在授權(quán)控制、是否在預(yù)算項目之內(nèi)、投資論證、采購過程、使用管理、會計記錄、修購基金的提取、固定資產(chǎn)報廢等方面進(jìn)行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)線索及時進(jìn)行延伸審計。除上述正常業(yè)務(wù)外，特別要強(qiáng)調(diào)的是對外投資的審計不能忽視。

(2)負(fù)債審計。目前市場經(jīng)濟(jì)復(fù)雜多變，醫(yī)療市場競爭加劇，醫(yī)院為擴(kuò)大市場份額，就會采取增加投資，增加基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備等方式擴(kuò)大規(guī)模，吸引病人。這樣資金缺口會加大。這部分資金國家不撥付，醫(yī)院就會自行籌措資金，目前醫(yī)院籌資的方式會多種多樣，如職工集資、銀行貸款以及其它一些籌資方式。所以對負(fù)債的審計任務(wù)就自然加大。對籌資款項取得途徑、使用狀況、是否有抵押、債務(wù)償還情況等項，都應(yīng)進(jìn)行審計檢查。

三、經(jīng)濟(jì)效益審計

1綜合效益審計。目前醫(yī)療改革新方案尚未出臺，國家對醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)績效的評價體系沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部審計人員在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮著獨特的作用。內(nèi)部審計具有收集經(jīng)濟(jì)信息資料的便利條件和了解內(nèi)部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)狀況的獨特優(yōu)勢，再加上效益審計本身就是內(nèi)部審計人員的職能所在，所以內(nèi)審人員理所當(dāng)然成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益審計和評價的主要擔(dān)當(dāng)者。為了系統(tǒng)地評價醫(yī)院經(jīng)營管理的全面業(yè)績，就必須采用一定的方法進(jìn)行分析。如系統(tǒng)分析方法、數(shù)量分析方法等。具體可根據(jù)衛(wèi)生部質(zhì)量管理年的要求、參照企業(yè)或相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，自定一套或數(shù)套適合本單位經(jīng)濟(jì)情況的考核評價指標(biāo)體系。通過橫向縱向并與行業(yè)先進(jìn)水平對比，對醫(yī)院各項指標(biāo)完成情況進(jìn)行綜合評價，并指出其制約發(fā)展的因素。如新的計算機(jī)系統(tǒng)出現(xiàn)故障，合同中又沒有售后服務(wù)，就會使支出超預(yù)算，使實際成本超出計劃成本。這就應(yīng)在成本控制方面提前下功夫。在對下屬各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)部門審計時。除考核經(jīng)濟(jì)責(zé)任目標(biāo)完成情況，還要結(jié)合經(jīng)濟(jì)效益審計一同進(jìn)行。如抽查藥品或衛(wèi)生材料等庫存物資時，先做賬實核對，確保財產(chǎn)安全；二查庫存管理、物品擺放、存貨期限等以保證存貨質(zhì)量；三算資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、進(jìn)貨批次、進(jìn)貨數(shù)量、存貨結(jié)構(gòu)、周轉(zhuǎn)天數(shù)、周轉(zhuǎn)次數(shù)等，對存貨周轉(zhuǎn)率進(jìn)行計算對比，以考核資金使用效益。

2專項效益審計。由于內(nèi)部審計相對于外審更加熟悉業(yè)務(wù)內(nèi)容、了解醫(yī)院發(fā)展中心工作，具有更加靈活性的特點，所以審計內(nèi)容更加廣泛，形式更加多樣。內(nèi)審人員可在不同時期根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)需要，開展固定資產(chǎn)投資效益、流動資金利用效益、專項設(shè)備利用效益、專項投資利用效益分析等專項審計工作，對新增經(jīng)濟(jì)事項審計。充分發(fā)揮內(nèi)審人員的優(yōu)勢，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展提出更多更好可行性意見。

3物資采購審計。物資采購比價審計是事前效益審計的一種審計方式，目前也是許多內(nèi)審部門都能開展的工作。但由于審計人員的責(zé)任意識、參與程度不同，所發(fā)揮的作用大小也不盡相同。審計作為監(jiān)督部門可參于物資采購的比價、議價和監(jiān)督招標(biāo)工作。還可以通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式進(jìn)行詢價，使所購物資達(dá)到優(yōu)質(zhì)價廉的目標(biāo)。但最基本的要求是審計人員要有廉潔自律、堅持原則的精神。如果經(jīng)不起金錢誘惑，或有老好人思想，則很難勝任此項工作。

四、對內(nèi)部審計人員素質(zhì)和審計方式的要求

內(nèi)部審計工作質(zhì)量水平的高低，直接取決于內(nèi)部審計人員的素質(zhì)和審計方式。內(nèi)部審計是一項政策性、業(yè)務(wù)性都較強(qiáng)的工作，它要求內(nèi)部審計人員不僅要有豐富的審計、會計管理知識，而且還要有較強(qiáng)的政策觀念，不僅要懂得本行業(yè)的管理知識，還要具備一定的專業(yè)技能。堅持原則，廉潔從審。在審計方式上做到文明審計，做好與被審單位或部門的溝通與協(xié)調(diào)，不說外行話，不辦外行事。“用審計別人的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，用理解自己的理念來理解別人?！北O(jiān)督與服務(wù)并重，與被審單位或部門做到彼此目標(biāo)一致、利益與共，使內(nèi)部審計工作的開展得到各方面的支持。用審計工作成果提升內(nèi)審人員的地位和醫(yī)院工作的參與程度。尤其在面臨醫(yī)療市場總量增加，醫(yī)療市場格局發(fā)生新變化，國家新醫(yī)改政策將要出臺的今天。內(nèi)審人員更應(yīng)具有敏銳的洞察能力和解決問題的能力。圍繞醫(yī)院發(fā)展中心多做工作，才能不斷探索市場經(jīng)濟(jì)體制下我國醫(yī)院內(nèi)部審計發(fā)展的新路子。

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(作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院審計科河南衛(wèi)輝453100)

(責(zé)編：賈偉)