銀 河

關鍵詞:超聲引導;經皮腎輸尿管鏡碎石術;腎結石

中圖分類號: R692.4 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0904-02

腎結石是泌尿外科常見的疾病,傳統(tǒng)的治療方法是腎切開取石或體外沖擊波碎石術(ESWL) 。隨著腔內微創(chuàng)技術的發(fā)展,尤其是微創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡碎石術(MPCNL)的不斷成熟,相 比切口大、出血多、住院時間長的開放性手術,MPCNL更顯示它的優(yōu)越性。然而此手術成敗 的關鍵,是成功建立腎穿刺通道。2005年3月至2008年10月我科采用B超引導下行MPCNL治療 腎結石患者102例,取得較滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例,男69例,女33例;年齡6~73歲,平均45.6歲。單側腎結石85 例,雙側腎結石17例,其中單純性腎盂結石28例,多發(fā)性腎結石74例。術前均行B超、KUB、 IVP等檢查予以確診,測量結石大小為1.8~6.2cm,并發(fā)不同程度腎積水。腎功能不全者( 血肌酐180~509μmol/L)4例,并發(fā)高血壓者5例。19例曾接受過開放取石和ESWL治療。

1.2 手術方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻,患者先取截石位,行輸尿管逆行插管于患側 腎盂,留置氣囊尿管并固定。隨后改俯臥位,墊高患側腰部,通過輸尿管導管注入無菌生理 鹽水,增加結石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙,建立人工腎積水。B超了解患腎的結構、結石的 部位,并測量皮膚至目標腎盞的距離、方向和角度,以及周圍臟器位置情況,于第十一肋間 或第十二肋緣下,腋后線與肩胛線之間確定穿刺點。B超引導下用18G穿刺套管針穿刺目標腎 盞,成功后拔出針芯可見尿液溢出,將斑馬導絲通過穿刺針鞘放入集合系統(tǒng),B超顯示導絲 已盤旋在集合系統(tǒng)時,使用F8~18筋膜擴張器逐步擴張腎穿刺通道,至F16~18時留置塑料 外套管,退出擴張器建立經皮腎通道,置入F8/9.8Wolf輸尿管鏡,觀察腎盂腎盞內結石情況 ,在脈沖式灌注泵生理鹽水沖洗下,直視下行氣壓彈道碎石術,碎石塊采用水沖或取石鉗的 方法取出。最后檢查各腎盞、腎盂及腎盂輸尿管連接部有無結石殘留并予以清除。術后常規(guī) 留置雙J管、腎造瘺管。

2 結果

本組102例患者在B超引導下定位經皮腎工作通道均一次獲得成功,穿刺成功率100%。手 術時間30~150min,平均82min。出血20~300ml,平均80ml,術中無輸血。未出現大出血、 嚴 重感染、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥,但均有少量肉眼血尿,持續(xù)1~3d。17例需手 術處理的雙側腎結石中,14例同期行雙側MPNCL,另3例患者因身體狀況等原因分次手術。4 例腎功能不全者術后復查腎功能均恢復正常。1周后復查KUB,結石清除率95.1%(97/102) ,5例有結石殘留,結石直徑均在1cm以下,1個月后行ESWL排凈。住院時間6~15d,平均10d 。

3 討論

腎結石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病。結石可引起尿路梗阻致腎積水和腎功能減退;若雙側結石 造成嚴重尿路梗阻,長期治療不當或延誤治療,可導致尿毒癥,甚至死亡[1]。近 年來隨 著臨床實踐經驗的積累和技術及器械的完備,輸尿管鏡術及ESWL共同成 為主要的現代結石治療方法。操作方法和治療范圍也有了很大的發(fā)展,使多數腎結石患者可 免于傳統(tǒng)的開放手術治療方式[2]。經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中的一個重要 組成部 分,它與輸尿管鏡碎石技術相結合,解決了開放性手術損傷大、殘留結石率高、術后并發(fā)癥 多以及難以重復手術等難題。穿刺及建立造瘺通道是經皮腎鏡碎石術成功的前提和關鍵。理 想的工作通道應當是與腎臟距離最短,盡可能地達到各盞,最大限度地取出結石[3] 。雖 然臨床醫(yī)生對X線定位更為熟悉,但由于其對操作者及患者存在放射線的損傷,不能提供立 體圖像、穿刺角度較難把握等不利因素,增加了操作風險,降低了理想腎盞的穿刺成功率 [4]。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系、腎臟皮質 的厚度、穿 刺路線通過的結構等資料,而且可使穿刺過程中不容易發(fā)生穿刺路線的偏移[5]。 為避免 損傷胸膜和腸管,可用B超在深吸氣時加以確認肺下部避免損傷胸膜,腸管內由于有較多空 氣,在B超容易判別,而X線透視下引導穿刺,卻無法像B超確定胸膜的部位,偶有損傷胸膜 的報道。B超下明顯顯示腎積水狀態(tài)并引導穿刺腎盞,更加有利于術中定位和穿刺到腎盞結 石處,不像X線透視引導下需要應用造影劑來確定腎積水狀態(tài),減少了造影劑的應用[ 6]。 經皮腎鏡取石術最常見的并發(fā)癥是術中出血及術后大出血。盲目多針穿刺,擴張管進腎過 度,擴張通道過大導致腎裂傷是大出血的主要原因。本組采用B超引導下建立工作通道,直 接穿刺目標腎盞,最大限度地縮短了穿刺距離,防止因穿刺過深導致對側腎實質出血,減少 了術中穿刺損傷。使用筋膜器擴張通道時,應寧淺勿深,防止損傷對側腎實質出血。 碎石過程中應盡可能通過調整通道角度及方向結合脈沖式灌注泵流量的大小來沖洗取石,避 免鏡體及碎石、取石器械頻繁進出腎盞,造成腎盞頸、腎實質的撕裂出血或損傷而導致出血 。筆者采用氣壓彈道碎石術,不產生致熱效應損傷和術中脈沖式灌注泵沖洗,使視野保持 清晰,明顯減少了鏡體、碎石器械進出工作通道,縮短了手術時間,減少了出血。本組未出 現術中出血及術后大出血情況。

總之,B超引導建立皮膚腎臟通道成功率高、安全、方便、無輻射,在經皮腎鏡取石術中有 重要的應用價值。

參考文獻:

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(收稿日期: 2009-05-02)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]