劉登巖 吳從美

關(guān)鍵詞:亞急性甲狀腺炎;誤診;原因

中圖分類(lèi)號(hào): R581.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0887-02

亞急性甲狀腺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)亞甲炎)又稱(chēng)Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺 炎,是甲狀腺的炎性疾病,因其臨床表現(xiàn)早期不很典型,易被誤診。筆者回顧性分析2003~ 2008年本院門(mén)診及病房收治的初診時(shí)被誤診的亞甲炎患者22例,現(xiàn)將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

22例患者中男5例,女17例;年齡20~60歲,平均40歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

病前2~3周有上呼吸道感染史13例,發(fā)熱11例,體溫37.5~39.5℃,甲狀腺局 部疼痛17例,表現(xiàn)從輕微到拒按,其中10例疼痛向枕部,耳后頭面部放射,吞咽、頸部轉(zhuǎn)動(dòng) 時(shí)加重;13例有短期發(fā)熱、多汗、心悸等甲亢癥狀,持續(xù)3周。22例均有不同程度甲狀腺腫大 伴觸痛,質(zhì)中度或較硬,表面光滑或有結(jié)節(jié)感,心率80~110次/min,4例伴頸部淋巴結(jié)腫大 , 3例伴雙下肢水腫、乏力。

1.3 輔助檢查

T3、T4均升高伴T(mén)SH下降者16例,紅細(xì)胞沉降率上升者19例,甲狀腺細(xì) 針穿刺活 檢20例提示:淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或多核巨細(xì)胞。甲狀腺彩色B超提示亞甲炎15例,22例均有甲狀腺 攝¹³¹I率降低。

1.4 誤診情況

13例誤診為上呼吸道感染,4例誤診為甲亢,2例誤診為淋巴結(jié)炎,1例誤診 為三叉神經(jīng)痛,1例誤診甲狀腺腺瘤,1例誤診為咽炎。初診誤診率達(dá)52%。經(jīng)治療效果欠佳 , 才考慮甲狀腺相關(guān)性疾病,完善相關(guān)輔助檢查,特別是T3、T4偏高而¹³¹I攝取率 明顯下降以及甲狀腺B超提示低回聲等可以確診。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

亞甲炎明確診斷后即予強(qiáng)的松治療,上述癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn),T3、T4 、 ESR明顯下降,強(qiáng)的松逐漸減量,維持4~6周,局部疼痛明顯者予消炎痛對(duì)癥處理,白細(xì)胞 增高,淋巴結(jié)增大者予抗生素短期治療,14例患者1~3個(gè)月內(nèi)痊愈,6例5~6個(gè)月痊愈,2例 在7個(gè)月內(nèi)痊愈。

2 誤診原因分析

2.1 13例誤診為急性上呼吸道感染的患者有發(fā)熱,咳嗽,咽痛,血象高,血沉快,就 診時(shí)未重 視其甲狀腺的有關(guān)表現(xiàn),或因甲狀腺局部疼痛不明顯而誤診。根據(jù)甲狀腺腫痛、觸痛、質(zhì)地 中等或偏硬,T3、T4偏高而¹³¹I攝取率明顯下降以及甲狀腺B超提示低回聲等可 予以鑒別。

2.2 4例誤診為甲亢的患者有心悸,甲狀腺腫大,T3、T4高于正常,故被誤予他巴 唑治療。亞 甲炎所致的“甲亢”是甲狀腺濾泡被破壞時(shí)甲狀腺向血中釋放過(guò)量的甲狀腺激素引起的一過(guò) 性甲狀腺毒癥的表現(xiàn),并非甲狀腺激素合成過(guò)多,可進(jìn)一步行¹³¹I攝取率檢查,則會(huì) 發(fā)現(xiàn)甲狀腺¹³¹I攝取率減低,可以鑒別。

2.3 2例因發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大而誤診為淋巴結(jié)炎。因經(jīng)抗感染治療效果不佳、后行 頸部B超檢查疑甲狀腺炎,并行甲狀腺功能的相關(guān)檢查而確診。

2.4 1例誤診為三叉神經(jīng)痛者,因其有甲狀腺輕度疼痛并放射至下頜、耳后、枕部,臨 床表現(xiàn)與三叉神經(jīng)痛類(lèi)似,故易誤診,經(jīng)相關(guān)治療效果不佳后,才考慮甲狀腺疾病。

2.5 1例誤診為甲狀腺腺瘤,因其T3、T4正常,B超示為腺瘤即考慮腺瘤,此例誤 診為腺瘤是因?yàn)檫^(guò)分相信輔助檢查結(jié)果。進(jìn)一步行甲狀腺核素掃描可以鑒別。

2.6 1例誤診為咽炎,因其臨床表現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單,上呼吸道感染史后僅有咽痛,淋巴結(jié)腫 大,后治療無(wú)效行進(jìn)一步檢查才確診。

3 討論

廣義的亞甲炎泛指由病毒、自身免疫、藥物、物理因子等因素所致甲狀腺濾泡破壞,激素外 逸[1],發(fā)病機(jī)制未明,多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)[2],系一種自限性疾病。 典型臨床經(jīng)過(guò)可分 為4期:①低甲狀腺毒癥期。②正常甲狀腺激素血癥期。③低甲狀腺激素血癥期。④恢復(fù)期。 診斷主要據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷[3]:①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、 觸痛,常伴上呼吸道感染的癥狀和體征:發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等。②血 沉增速。③甲狀腺攝¹³¹I率受抑制。④一過(guò)性甲亢。⑤甲狀腺抗體TG-Ab、Tm-Ab 或TPO-Ab陽(yáng)性或低滴度。⑥甲狀腺穿刺或活檢,多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變,符合以上4條可 診斷。

從上述誤診病例的分析可以看出誤診的原因大致有:①亞甲炎的臨床表現(xiàn)多樣,接診醫(yī)生 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足。②輔助檢查不完善。③臨床醫(yī)生輕視全面查體和詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史的重要 性。實(shí)際上,大多數(shù)不典型病例經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診,常能獲取重要的臨床信息。因此,出現(xiàn)以下情 況 應(yīng)考慮亞甲炎的可能:①發(fā)熱伴上感癥狀,同時(shí)又有甲亢的表現(xiàn),頸部腫痛而抗生素療效差 ,且用非甾體消炎藥物,尤其是糖皮質(zhì)激素有效[4]。②甲亢癥狀出現(xiàn)前有發(fā)熱, 甲狀腺局部 疼痛者。③甲狀腺短期內(nèi)腫大,或伴有結(jié)節(jié)而局部疼痛明顯者。④甲狀腺觸痛明顯,而未聞 及血管雜音。⑤典型的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是T3、T4水平與¹³¹I攝取率呈現(xiàn)分離曲線(xiàn)[5],即T3、T4一過(guò)性增高而¹³¹I攝取率下降。

參考文獻(xiàn):

[1] ROSS D S.Synderore of thyrotoxicosis with low redioctive iodinewp take[J].Endocrinol Metab Clin Worth Am,1998,27(1):169.

[2] 廖二元.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:709.

[3] 邱俊英. 亞急性甲狀腺炎20例誤診分析[J]. 湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào), 2006,9(4):103-104.

[4] 盧志剛.中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎32例[J]. 中醫(yī)雜志,2008,3 0(10):912-913.

[5] 白耀.甲狀腺炎診治的最近進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(1): 32-34.

(收稿日期: 2009-05-04)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]