符發(fā)仙，吉張艷，鄺少丹

海南省東方市人民醫(yī)院兒科，海南東方 572600

敗血癥在新生兒中發(fā)病率和病死率較高，也可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果及長期影響，如神經(jīng)發(fā)育不良、哮喘或過敏性疾病風(fēng)險增加等[1]。由于血培養(yǎng)耗時較長且準(zhǔn)確性較低，且目前還沒有理想的實驗室生物標(biāo)志物進行敗血癥診斷，因此新生兒敗血癥的早期診斷具有較大的挑戰(zhàn)性[2]。血清淀粉樣蛋白(SAA)是一種由肝臟合成的高度保守的蛋白質(zhì)，已被證實為一種炎性反應(yīng)急性期產(chǎn)物。在血液循環(huán)中，SAA可取代載脂蛋白A1(ApoA1)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)結(jié)合，導(dǎo)致HDL-C分子的半衰期大大降低。此外，宿主對感染的反應(yīng)與釋放內(nèi)源性損傷相關(guān)的分子模式(DAMPs)有關(guān)，包括S100蛋白家族成員。其中S100A12主要在粒細(xì)胞中表達，經(jīng)病原體刺激釋放可能導(dǎo)致全身炎癥和血栓性并發(fā)癥以及繼發(fā)性器官衰竭。SAA、S100A12、ApoA1在許多急性和慢性疾病中都有報道，然而其作為早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷或隨訪監(jiān)測標(biāo)志物的作用尚不清楚。因此，本研究旨在評價SAA、S100A12和ApoA1水平在早發(fā)型新生兒敗血癥診斷和隨訪監(jiān)測中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究是一項前瞻性單中心研究，共納入2018年3月至2021年3月在本院分娩的229例早產(chǎn)新生兒為研究對象，其中男141例，女88例；胎齡(34.00±1.16)周，出生體質(zhì)量(2 714.97±599.36)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有感染高危因素或疑似細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，出生后72 h內(nèi)入院。其中113例新生兒在出生3 d內(nèi)被診斷為早發(fā)型新生兒敗血癥(敗血癥組)，男67例，女46例；胎齡(34.09±1.13)周，出生體質(zhì)量(2 751.55±520.83)g。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)》[3]，所有患兒均有敗血癥臨床表現(xiàn)，結(jié)合白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、血細(xì)菌培養(yǎng)等明確診斷。其余116例納入一般感染組。另外，納入100例非感染早產(chǎn)新生兒為對照組，其中男68例，女32例；胎齡(34.26±1.09)周，出生體質(zhì)量(2 830.00±499.53)g。對照組新生兒由出生后因感染因素以外的其他原因入院，包括暫時性呼吸急促、黃疸、慢性缺血性二尖瓣反流、胃食管反流等。排除圍生期窒息、先天性畸形、有抗菌藥物治療史或手術(shù)史、年齡>3 d、有高脂血癥或低血脂家族史的新生兒。用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室方法來鑒定培養(yǎng)基上生長的微生物?；純涸谌〉醚?、尿液、腦脊液或其他培養(yǎng)物后，通過靜脈注射抗菌藥物進行治療。試驗得到受試者監(jiān)護人完全知情的同意，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 在入院第0天(D0)時，所有新生兒都進行了靜脈血及尿液取樣分析和培養(yǎng)。常規(guī)血液檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)[WBC、血小板計數(shù)(PLT)、降鈣素原(PCT)、NEUT%]、血氣分析、血液化學(xué)成分(葡萄糖水平、腎臟和肝臟功能)、凝血試驗和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。在入院后D0、D1、D3、D7時，采集敗血癥患兒的靜脈血樣，采用分離膠促凝管取全血3 mL，在2 500 r/min分離血液10 min后，30 min內(nèi)檢測血清SAA、S100A12和ApoA1水平。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(上海通蔚生物公司)測定血清SAA、S100A12的水平。以水平軸為標(biāo)準(zhǔn)品濃度，垂直軸為吸光度值，用相關(guān)軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算待測指標(biāo)水平，嚴(yán)格按照說明書指示進行操作，試驗前所有試劑混合均勻。應(yīng)用全自動生化儀測定ApoA1的水平，其原理為免疫透射比濁法，所用試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司。

2 結(jié) 果

2.13組臨床資料的比較 對比3組新生兒臨床資料，結(jié)果顯示，敗血癥組產(chǎn)前發(fā)熱比例和胎膜早破比例均高于對照組和一般感染組，且住院時間更長(P<0.05)；其余指標(biāo)在3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床資料在3組新生兒間的比較

2.23組新生兒血清SAA、S100A12、Apo-A1水平比較 與對照組相比，一般感染組和敗血癥組患兒血清SAA、S100A12水平升高，同時血清ApoA1水平降低(P<0.05)；敗血癥組患兒血清SAA、S100A12水平高于一般感染組患兒，血清ApoA1水平則低于一般感染組患兒(P<0.05)。見表2。

表2 3組新生兒入院時血清SAA、S100A12、ApoA1水平比較

2.33組感染指標(biāo)異常情況比較 與對照組相比，一般感染組和敗血癥組患兒的WBC、PLT、PCT、NEUT%、CRP指標(biāo)異常率均升高(P<0.05)，然而一般感染組和敗血癥組患兒上述感染指標(biāo)異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組新生兒感染指標(biāo)異常情況比較[n(%)]

2.4血清SAA、S100A12及ApoA1水平對早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷價值 經(jīng)ROC曲線分析，血清SAA、S100A12、ApoA1水平對于早發(fā)型新生兒敗血癥診斷和鑒別診斷均有一定的價值，其中SAA和S100A12診斷和鑒別診斷早發(fā)型新生兒敗血癥的曲線下面積(AUC)均大于0.7，說明診斷效能良好；而ApoA1的AUC均小于0.7，提示診斷效能一般。見表4、5。

表4 血清SAA、S100A12及ApoA1水平對早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷價值分析

表5 血清SAA、S100A12及ApoA1水平對早發(fā)型新生兒敗血癥的鑒別診斷價值分析

2.5早發(fā)型新生兒敗血癥患兒血清SAA、S100A12及ApoA1水平動態(tài)變化 隨訪D0、D1、D3、D7各指標(biāo)的水平變化，結(jié)果顯示，發(fā)生早發(fā)型新生兒敗血癥患兒血清SAA、S100A12水平都有不同程度升高，同時血清ApoA1水平則不同程度降低，但隨著治療的進行，血清SAA、S100A12水平逐漸降低，同時血清ApoA1水平則逐漸升高。見表6。

表6 早發(fā)型新生兒敗血癥患兒血清SAA、S100A12及ApoA1水平動態(tài)變化情況

3 討 論

新生兒敗血癥是威脅新生兒生命的重大疾病，近期發(fā)布的《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)》[3]是我國新生兒專家第三次針對新生兒敗血癥制定的專家共識。共識的頒布為新生兒敗血癥診斷和治療提供了可靠依據(jù)。血細(xì)菌培養(yǎng)仍是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而血培養(yǎng)需要24～48 h才可得到陽性結(jié)果。另外，由于新生兒采血量不足、采血前多已應(yīng)用抗菌藥物治療等原因，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯降低。近年來，許多臨床檢測指標(biāo)(如細(xì)胞因子、細(xì)胞表面抗原等)已逐漸應(yīng)用于新生兒敗血癥的早期診斷。

SAA是一種非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，屬于載脂蛋白家族。生理情況下，人體血液中SAA水平極低，僅為2.33 μg/mL，在炎癥及組織損傷時，SAA可迅速增加，在8～12 h達峰值，可升高至最初濃度的100～1 000倍，但由于SAA半衰期極短，當(dāng)刺激因素消退后，可在肝臟及腎臟中迅速代謝而使血清水平降至正常[4]。SAA的降解產(chǎn)物能以淀粉樣蛋白A(AA)原纖維的方式沉積在不同的器官中，在慢性炎癥性疾病中會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。SAA水平是反映感染性疾病早期炎癥程度的敏感指標(biāo)，因此有助于炎癥診斷。目前已有多項研究表明，SAA可作為新生兒敗血癥早期診斷的良好指標(biāo)[4-6]。DENG等[7]研究結(jié)果顯示，SAA與CRP、PCT聯(lián)合應(yīng)用診斷新生兒敗血癥的準(zhǔn)確率可以從單獨應(yīng)用SAA的72%～76%提高到82%～85%。以上研究表明，SAA與CRP、PCT等指標(biāo)聯(lián)合后，診斷陽性率明顯提高，這些指標(biāo)是新生兒敗血癥早期診斷的可靠指標(biāo)。

S100A12屬于S100蛋白家族的成員之一。S100A12基因定位于人染色體1q21，DNA全長1 895 kb，其編碼的蛋白S100A12相對分子質(zhì)量為10 575，由92個氨基酸組成[3]。S100A12表達于中性粒細(xì)胞，在淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞中低表達。S100A12可參與中性粒細(xì)胞的鈣調(diào)節(jié)作用以及花生四烯酸代謝作用[8]。S100A12的功能尚不完全明確，有證據(jù)表明其與中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞功能相關(guān)，可能與抗微生物功能及產(chǎn)生凋亡因子有關(guān)[9-10]。EBIHARA等[11]證實，S100A12水平在川崎病急性期高表達，應(yīng)用丙種球蛋白治療24 h后，S100A12水平明顯下降并在1個月內(nèi)恢復(fù)正常水平。FOELL等[12]研究表明，S100A12在炎癥性滑膜組織中高表達，并推測其與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動程度有關(guān)，因此S100A12蛋白可作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的血清學(xué)指標(biāo)。KAISER等[13]發(fā)現(xiàn)，檢測糞便中性粒細(xì)胞分泌的S100A12蛋白有助于鑒別診斷炎癥性腸病和腸易激綜合征，S100A12蛋白的水平可作為監(jiān)測炎癥性腸病活動的非侵入性指標(biāo)。由于S100A12是一種具有促進炎性反應(yīng)的鈣結(jié)合蛋白，其主要作用是使血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達上調(diào)、激活炎癥細(xì)胞、化學(xué)趨化和抗微生物作用，因此可作為炎癥性疾病的診斷指標(biāo)。本研究分析了S100A12在早發(fā)型新生兒敗血癥診斷中的價值，結(jié)果表明，S100A12診斷早發(fā)型新生兒敗血癥的價值較高。

載脂蛋白是血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分，能夠結(jié)合和運輸血脂到機體各組織進行代謝。ApoA1由肝臟和小腸合成，是組織中含量最高的載脂蛋白，其功能主要是組成高密度脂蛋白(HDL)并維持其結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和完整性，激活卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶催化膽固醇酯化，另外，ApoA1還可作為HDL受體的配體。ApoA1可反映HDL水平，已知冠心病[14]、腦血管疾病[15]患者ApoA1水平偏低，未控制的糖尿病[16]、慢性肝病[17]、慢性腎功能衰竭[18]等均可引起ApoA1水平降低。

本研究通過對比一般感染組、敗血癥組和對照組患兒的臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，一般感染組和敗血癥組患兒感染指標(biāo)，包括WBC、PLT、PCT、NEUT%、CRP的異常率均升高(P<0.05)，然而一般感染組和敗血癥組患兒上述感染指標(biāo)異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明只檢測常規(guī)生化指標(biāo)可能對于新生兒敗血癥的鑒別準(zhǔn)確性較低。而血清SAA、S100A12水平則對于早發(fā)型新生兒敗血癥的診斷和鑒別診斷則都具有較高的價值，AUC>0.7。為進一步探究SAA、S100A12及ApoA1水平在診斷早發(fā)型新生兒敗血癥和鑒別診斷中的臨床價值，本研究分別檢測了D0、D1、D3、D7時血清SAA、S100A12及ApoA1水平變化，發(fā)現(xiàn)SAA、S100A12及ApoA1隨著時間的遷移，各指標(biāo)水平均有不同程度的動態(tài)變化，提示在發(fā)病早期及時檢測血清SAA、S100A12、ApoA1水平有助于臨床診斷和治療。

綜上所述，早發(fā)型新生兒敗血癥患兒普遍存在血清SAA、S100A12水平升高和ApoA1水平降低情況，檢測這3項指標(biāo)有望為臨床診斷提供一定的幫助。