唐賢周

摘要：近年來(lái)，各地不斷總結(jié)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)，在公立醫(yī)院改革方面做了大量的研究和實(shí)踐，并取得了一定成效。但無(wú)論從改革的廣度還是深度看，我國(guó)的公立醫(yī)院改革仍嚴(yán)重滯后于其他行業(yè)改革的總體水平，且目前還處于一種膠著狀態(tài)，成為社會(huì)各方關(guān)注的焦點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院在改革的過(guò)程中所面臨的矛盾進(jìn)行剖析，力圖為我國(guó)公立醫(yī)院的改革摸索出一條可行之路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院改革矛盾

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、具有高技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)特征的殊服務(wù)行業(yè)。它的發(fā)展?fàn)顩r在相當(dāng)程度上能夠綜合反映一個(gè)國(guó)家的民生活質(zhì)量和社會(huì)福利水平。改革醫(yī)療衛(wèi)生體系，不僅涉及到國(guó)家政的承受能力，而且還涉及到人民群眾的切身利益。改革的成功與否對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展將會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。而作為傳統(tǒng)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，公立醫(yī)院已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體。公立院改革的成功與否，在很大程度上又決定了我國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制革的成敗。

一、我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中所面臨的矛盾

自上個(gè)世紀(jì)80年代的擴(kuò)大規(guī)模以解決“看病難、住院難和手術(shù)難”三難現(xiàn)象。到90年代初開(kāi)始并持續(xù)至今的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，再到本世紀(jì)初開(kāi)始的醫(yī)院分類(lèi)管理。雖然國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了大量有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱。

(一)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)主體與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理機(jī)制的矛盾

完全的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)主體必須具備與之相適應(yīng)的導(dǎo)人市場(chǎng)的體制和機(jī)制，如資本運(yùn)作、監(jiān)管、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制、激勵(lì)、價(jià)格、用人等等。隨著我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院實(shí)際也已進(jìn)入準(zhǔn)市場(chǎng)狀態(tài)，這需要醫(yī)院逐步向市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)主體轉(zhuǎn)變，但公立醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)營(yíng)和管理機(jī)制距離市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)主體地位仍相距甚遠(yuǎn)。

首先，在管理體制上，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系的不明晰一方面導(dǎo)致政府的政事不分，從而使政府從“辦醫(yī)院”向“管醫(yī)院”方向轉(zhuǎn)變的道路頗為艱辛，這也是部分城市提出研究如何管辦分離的最主要原因。另一方面，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系的不明晰也導(dǎo)致醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)不分。現(xiàn)有的公立非營(yíng)利性醫(yī)院都是國(guó)有資產(chǎn)，因此其在做出重大決策時(shí)，應(yīng)該由相應(yīng)的國(guó)有資產(chǎn)管理部門(mén)來(lái)管理，而不應(yīng)是院長(zhǎng)一人說(shuō)了算。但實(shí)際上現(xiàn)在的公立醫(yī)院往往在這方面權(quán)利很大，幾百萬(wàn)元或上千萬(wàn)元的設(shè)備只要院長(zhǎng)同意就可購(gòu)買(mǎi)，根本不需經(jīng)國(guó)有資產(chǎn)管理部門(mén)批準(zhǔn)。

其次，公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)不明確，即雖然公立醫(yī)院具有獨(dú)立法人資格，但不具備獨(dú)立法人的地位和機(jī)制。公立醫(yī)院的直接法人代表是醫(yī)院院長(zhǎng)，但公立醫(yī)院院長(zhǎng)目前承擔(dān)的責(zé)、權(quán)、利難以統(tǒng)一，這最終造成公立醫(yī)院院長(zhǎng)的權(quán)力畸形，即在某些方面沒(méi)有任何權(quán)力，而在另外一些方面卻又權(quán)力過(guò)大。如院長(zhǎng)在人事權(quán)上就權(quán)力過(guò)小，甚至沒(méi)有任何人事權(quán)，在部分地區(qū)，醫(yī)院的人事權(quán)在人事局，或者連衛(wèi)生局也沒(méi)有人事權(quán)。

第三，醫(yī)院目前實(shí)施的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制形同虛設(shè)。一個(gè)醫(yī)院運(yùn)行的9好壞，雖然與醫(yī)院院長(zhǎng)能力有較大關(guān)系。但問(wèn)題的核心不是院長(zhǎng)的能力問(wèn)題，而是如何形成發(fā)揮院長(zhǎng)權(quán)力的必要氛圍。一方面，按照醫(yī)院院長(zhǎng)的選拔程序和黨管干部原則。必然會(huì)影響到院長(zhǎng)權(quán)力的實(shí)施。另一方面，目前院長(zhǎng)的任期目標(biāo)與院長(zhǎng)利益關(guān)系較小，與民營(yíng)醫(yī)院或企業(yè)相比，缺乏內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，院長(zhǎng)行為完全來(lái)自于其責(zé)任心和醫(yī)德。正是由于這方面的原因，導(dǎo)致了目前各地實(shí)施的“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”流于形式，從而使公立醫(yī)院院長(zhǎng)既難當(dāng)也好當(dāng)。

(二)醫(yī)院補(bǔ)償方式與收費(fèi)制度的矛盾

目前公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式是80％左右的醫(yī)院總收入來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)，而政府補(bǔ)償只占醫(yī)院總收入的10％左右。雖然政府補(bǔ)償嚴(yán)重不足，但政府又嚴(yán)格規(guī)定了醫(yī)院的收費(fèi)方式和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且藥品和醫(yī)療器械的市場(chǎng)化。因此，醫(yī)院的正常運(yùn)行一方面需要政府給予相應(yīng)補(bǔ)償，而在政府補(bǔ)償不到位和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法提高的前提下，醫(yī)院的發(fā)展舉步艱難。

我國(guó)醫(yī)院目前收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是按患者接受的服務(wù)項(xiàng)目計(jì)收。如何確定服務(wù)項(xiàng)目的種類(lèi)以及服務(wù)的價(jià)格是實(shí)施這一制度的關(guān)鍵。目前，各類(lèi)醫(yī)院所依據(jù)的收費(fèi)的項(xiàng)目和收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是由物價(jià)部門(mén)在經(jīng)過(guò)市場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上確定的，一般每2年更新一次。這一制度雖然在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代起了較大的作用，但隨著世界乃至我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院在教學(xué)科研上的積極有效探索，對(duì)各種病例的治療方案、治療方法已經(jīng)發(fā)生很大的改變，新的受到患者及其家屬接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目正在不斷地產(chǎn)生，醫(yī)院現(xiàn)有的僵化的收費(fèi)方式和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

(三)公立醫(yī)院社會(huì)定位和市場(chǎng)定位間的矛盾

從社會(huì)定位看，由于公立醫(yī)院是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，因此承擔(dān)著政府賦予的部分社會(huì)福利職能，社會(huì)效益特別是社會(huì)的滿意度的提高應(yīng)成為其經(jīng)營(yíng)的重要目標(biāo)之一。但在實(shí)際生活中，公立醫(yī)院的社會(huì)滿意度相對(duì)較低，這充分反映出政府、醫(yī)院職工和患者及其家屬對(duì)醫(yī)院工作的不滿意。盡管導(dǎo)致不滿意的原因也包括一些公立醫(yī)院自身無(wú)法解決的資金、技術(shù)等方面的客觀因素。

從市場(chǎng)定位看，政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院必須在醫(yī)療市場(chǎng)中取得收入、堅(jiān)持生存，即作為一個(gè)市場(chǎng)主體存在。在政府補(bǔ)償不到位的情況下，公立醫(yī)院的社會(huì)定位往往與其市場(chǎng)定位存在著較大的差距，從而使公立醫(yī)院無(wú)所適從或干脆自行其是。反映這一矛盾的最典型政策是“低廉優(yōu)質(zhì)”服務(wù)。

政府明確要求公立醫(yī)院向社會(huì)提供低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，與這一要求相適應(yīng)，政府本應(yīng)拿出足夠的補(bǔ)貼，滿足醫(yī)院提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力的需要和完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的需要。但在目前政府補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不完善的情況下，醫(yī)院存在以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象是必然的結(jié)果，低廉優(yōu)質(zhì)也只能成為一個(gè)口號(hào)，其最終結(jié)果也就導(dǎo)致政府和群眾對(duì)日漸攀升的醫(yī)療費(fèi)用的不滿。

另外，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特殊性，不同人員對(duì)公立醫(yī)院的定位判斷會(huì)產(chǎn)生一定的差異，這也導(dǎo)致了患者對(duì)醫(yī)院的不滿。在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和患者都將醫(yī)院作為服務(wù)的提供方。因此凡是涉及到醫(yī)保患者的費(fèi)用問(wèn)題，應(yīng)由患者與醫(yī)保部門(mén)交涉。但在患者看來(lái)。醫(yī)院實(shí)際上既是衛(wèi)生服務(wù)提供方，也是醫(yī)保方的代言人，因此即使是由于醫(yī)保制度的不完善而導(dǎo)致的效率低下往往也會(huì)引起患者對(duì)醫(yī)院的不滿。

(四)現(xiàn)行醫(yī)院改革政策不完善

現(xiàn)行醫(yī)院改革尚未建立起相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。毋庸質(zhì)疑，現(xiàn)行的部分醫(yī)院改革政策已經(jīng)或正在按照政策制定者的意圖發(fā)揮出一定效果，但這都以增加醫(yī)院的成本或負(fù)擔(dān)為代價(jià)。而政府卻又沒(méi)有建立相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制。如要求醫(yī)院收費(fèi)透明，即須向患者提供收費(fèi)清單，但其中打印的成本就完全由醫(yī)院承擔(dān)，而又沒(méi)有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目。據(jù)調(diào)查，一個(gè)中等規(guī)模的醫(yī)院每年會(huì)因此而多支出20萬(wàn)左右的成本。在醫(yī)院其他收費(fèi)項(xiàng)目為低成本收費(fèi)的前提下，不能產(chǎn)生成本分擔(dān)，這就會(huì)迫使醫(yī)院通過(guò)其他渠道來(lái)補(bǔ)償，如分解收費(fèi)、大處方等等?，F(xiàn)行的改革政策是在希望不增加政府投入的前提下，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。這使收入渠道日漸減少、收入水

平日漸降低的大量的基層醫(yī)院的生存愈發(fā)困難。

現(xiàn)行改革政策的內(nèi)涵不明確。自本世紀(jì)初以來(lái)。新的改革政策或模式層出不窮，但這些政策往往在實(shí)際操作過(guò)程中難以執(zhí)行，或與出臺(tái)政策的初衷相悖。同時(shí)，由于這些改革政策的內(nèi)涵不明確，從而使其在實(shí)踐中缺乏可操作性。如政府提出要“引入競(jìng)爭(zhēng)”或“將醫(yī)院推向市場(chǎng)”，但如何引入競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)院市場(chǎng)化的程度如何卻未予明確?，F(xiàn)行改革政策缺乏可持續(xù)性。公立醫(yī)院的許多改革政策都移植于國(guó)有企業(yè)的改革，由于沒(méi)有考慮醫(yī)院的特殊性，改革政策缺乏可持續(xù)性。

二、從產(chǎn)權(quán)入手解決我國(guó)公立醫(yī)院改革矛盾中的對(duì)策

在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行營(yíng)利性和非營(yíng)利性分類(lèi)管理以后，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的基本框架逐漸成型。

(一)科學(xué)確定營(yíng)利性醫(yī)院的所有權(quán)及其約束力

通過(guò)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新來(lái)優(yōu)化所有權(quán)約束機(jī)制：通過(guò)對(duì)剩余價(jià)值索取權(quán)和控制權(quán)的合理配置，形成科學(xué)的法人治理結(jié)構(gòu)。正確看待改制過(guò)程中公立醫(yī)院的有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)。一方面正確評(píng)估醫(yī)院的有形資產(chǎn)，尤其做好現(xiàn)存國(guó)有資產(chǎn)的評(píng)估：一方面正確評(píng)估醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)。醫(yī)療行業(yè)屬于技術(shù)密集型行業(yè)，其輸出的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)是醫(yī)院經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期積累而形成的，具備較高的無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值。只有處理好這二者之間的關(guān)系，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的有效控制。

(二)公立醫(yī)院要正確看待改制過(guò)程中的資本積累與分配

公立醫(yī)院改革后，各投資主體必然會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的分配要求。為此，投資主體必須在充分考慮以下三個(gè)方面的基礎(chǔ)上實(shí)施利潤(rùn)分配：一是醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)具有投資大、技術(shù)含量高的特點(diǎn)，一定程度的資本積累對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要；二是現(xiàn)階段國(guó)有資產(chǎn)在醫(yī)院的投資中仍占有很大比重，醫(yī)院必須按照國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度進(jìn)行收益核算，充分考慮資產(chǎn)的保值增值，不能損害國(guó)家利益；三是分配要體現(xiàn)按勞分配與按資分配相結(jié)合的原則，體現(xiàn)出腦力勞動(dòng)和高新技術(shù)服務(wù)的價(jià)值。

(三)政醫(yī)政事分開(kāi)

衛(wèi)生行政主管部門(mén)要轉(zhuǎn)換職能，實(shí)行政醫(yī)分開(kāi)。改變因政府與醫(yī)院職能交叉、角色錯(cuò)位所導(dǎo)致的產(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊，以及產(chǎn)權(quán)歸屬不清而帶來(lái)的弊端；必須讓醫(yī)院自由進(jìn)入市場(chǎng)，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)交易以市場(chǎng)為基礎(chǔ)，市場(chǎng)同時(shí)接受衛(wèi)生行政主管部門(mén)的監(jiān)控，衛(wèi)生行政主管部門(mén)通過(guò)法律法規(guī)的完善，進(jìn)行規(guī)范管理和引導(dǎo)：政府及衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)消除對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓過(guò)程中不必要的行政于預(yù)，加速產(chǎn)權(quán)市場(chǎng)的培育，逐步建立以產(chǎn)權(quán)為依托的新管理機(jī)制。

(四)完善相關(guān)的法規(guī)與管理?xiàng)l例

我國(guó)至今沒(méi)有關(guān)于醫(yī)院實(shí)施產(chǎn)權(quán)改革的規(guī)范性文件，也缺乏暫行規(guī)定。公立醫(yī)院在改制過(guò)程中和改制后的運(yùn)行，只能參照國(guó)有企業(yè)現(xiàn)在的規(guī)范性文件和暫行規(guī)定，但公立醫(yī)院畢竟與國(guó)有企業(yè)在性質(zhì)、功能、服務(wù)模式等諸多方面存在較大差異。這在法律環(huán)境上影響了改制后公立醫(yī)院的健康運(yùn)行。因此，政府應(yīng)及時(shí)總結(jié)目前正在進(jìn)行改制的公立醫(yī)院的做法，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出今后一段時(shí)間公立醫(yī)院改革運(yùn)行的規(guī)范化操作程序及管理?xiàng)l例。同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，規(guī)范是漸進(jìn)的、逐步完善的，不可能一步到位，不能怕出問(wèn)題，不能等市場(chǎng)磨合完善之后再做政策方面的打算。

(五)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革要因地制宜、循序漸進(jìn)

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改造的主要方式可以通過(guò)破產(chǎn)、股份合作制、公有民營(yíng)、租賃承包、兼并、收購(gòu)、組建醫(yī)療集團(tuán)以及在資產(chǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上的公開(kāi)出售等多種形式來(lái)實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院在選擇產(chǎn)權(quán)制度改革方式時(shí)應(yīng)考慮：醫(yī)院的現(xiàn)有規(guī)模、醫(yī)院的基礎(chǔ)、醫(yī)院的功能及其承擔(dān)的任務(wù)、醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況、影響醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的主要問(wèn)題、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)醫(yī)院布局設(shè)置的要求、醫(yī)院職工的經(jīng)濟(jì)及心理承受度等等。對(duì)規(guī)模較小、長(zhǎng)期虧損、無(wú)需再承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的醫(yī)院可以選擇拍賣(mài)方式；對(duì)服務(wù)半徑較大、有一定技術(shù)力量、承擔(dān)一定的公共衛(wèi)生服務(wù)，但資金短缺、設(shè)備簡(jiǎn)陋、運(yùn)轉(zhuǎn)困難的醫(yī)院，可以選擇股份合作制方式；對(duì)人才、技術(shù)、設(shè)備不足，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃又必須設(shè)置的醫(yī)院，可以選擇資源重組的方式；對(duì)形成規(guī)模、基礎(chǔ)厚實(shí)、技術(shù)力量強(qiáng)、享有良好社會(huì)信譽(yù)但發(fā)展空間受限的醫(yī)院，可以選擇組建醫(yī)院集團(tuán)的方式，謀取資源互補(bǔ)，共同發(fā)展。

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