周宇燕

【摘要】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展需要在社會保險與商業(yè)保險互補的格局下才能實現(xiàn),在商業(yè)保險的參與下尋找“保大”與“保小”之間的平衡、完成對農(nóng)村人口的覆蓋、實現(xiàn)地區(qū)間制度發(fā)展的統(tǒng)籌等。

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療;可持續(xù)發(fā)展;商業(yè)保險

從2003年以來,新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)已經(jīng)推廣了6年,2006年衛(wèi)生部組織專家對新農(nóng)合試點縣的分析評估結(jié)果是基本可行,農(nóng)民看病問題在一定程度上得到緩解。在運行中也出現(xiàn)了許多問題,保證參合率大致有兩種選擇:一是施加強制性;二是維持自愿原則并增加其吸引力。新農(nóng)合是一項自愿參加的社會保險制度,第二條途徑更科學,商業(yè)保險的參與使的第二條途徑成為可能。

一、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展問題分析

(一)制度內(nèi)分析——新農(nóng)合制度運行

1.籌資問題。首先分析籌資功能,籌資功能是指籌資渠道、形式、水平等。新農(nóng)合的籌資是由政府、集體和個人等多方構(gòu)成的,新農(nóng)合與以往合作醫(yī)療最大的不同點在于強調(diào)政府需要分擔籌資責任。在全國范圍進行推廣時卻發(fā)現(xiàn)政府財政能力難以維持新農(nóng)合的籌資,資金不能到位的情況很多,新農(nóng)合籌資水平的穩(wěn)定提高嚴重依賴于農(nóng)村居民收入的增長。

新農(nóng)合籌資水平嚴重依賴于農(nóng)村居民收入的提高,短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前籌資統(tǒng)籌層次過低的縣級統(tǒng)籌有一個缺點是 “大數(shù)原理”的保險原理的失效,互助的資金也太少,抗風險能力很弱;另一個缺點是疾病風險不能有效分散,小范圍內(nèi)人群的疾病風險比較接近,且農(nóng)村中外出務工的中青年人群沒有參與新農(nóng)合的積極性,疾病爆發(fā)很容易使新農(nóng)合資金穿底。

2.補償問題。補償方式以經(jīng)濟補償為核心將需方、供方和支付方結(jié)合在一起,并會對各方的行為方式產(chǎn)生影響,最后決定醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的效率和公平。從運行效果來看,補償方式是否合適涉及到保障水平的高低、受益面的寬窄、醫(yī)療費用控制等問題。不同的支付類型(如按服務項目付費、按人頭付費等)決定了支付方控制醫(yī)療衛(wèi)生支出的能力。補償范圍決定了受益面,“保大”不“報小”的新農(nóng)合不能持續(xù)發(fā)展。受益面下降引起的逆向選擇會使新農(nóng)合基金面臨極大的風險,最后無法持續(xù)運作,在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤其如此。

3.基金運行。雖然各地政府都設(shè)立了合管會等機構(gòu)來監(jiān)管新農(nóng)合資金管理、運行,仍舊存在許多基金運行問題,將其總結(jié)為基金運行無效率與基金監(jiān)管缺失。從運行效率來講,新設(shè)的合管會等機構(gòu)存在缺乏專業(yè)技術(shù)能力、風險控制能力弱等問題,這種技術(shù)無效率最終會增加制度運行的成本,缺乏控制供方醫(yī)療服務行為的激勵會導致基金使用無效率,即醫(yī)療費用上漲的同時又不能提高醫(yī)療保障水平、基金結(jié)余過多等。從基金運行安全來看,合管會等機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)都歸屬于衛(wèi)生部門,缺乏監(jiān)督激勵措施,而在基金管理方面公認度較高的一種管理機制是“管、辦、監(jiān)”相分立的機制。

(二)制度間統(tǒng)籌——新農(nóng)合制度發(fā)展

一是與其他社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)統(tǒng)籌;二是與農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村衛(wèi)生服務體系、農(nóng)村藥品流通、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生體系等制度實現(xiàn)統(tǒng)籌。新農(nóng)合制度與其他制度之間的統(tǒng)籌有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展,如農(nóng)村藥品流通體制的改善能夠降低藥品價格,減輕新農(nóng)合制度的支付壓力,又如農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級醫(yī)療機構(gòu)功能的有效區(qū)分能夠有效地控制醫(yī)療費用不合理上漲。

二、商業(yè)保險參與新農(nóng)合實踐效果分析

商業(yè)保險參與新農(nóng)合已形成基金管理型、保險合同型、混合管理型三種模式。

(一)補償問題

1.提高保障水平。商業(yè)保險的引入使得既定籌資水平下保障水平得到提高,通過比較同一地區(qū)引入商業(yè)保險前后報銷比例、補償封頂線等變化情況來說明。

2.擴大受益面。在受益面的兼顧上,雖然有些地區(qū)對新農(nóng)合門診報銷比例做出規(guī)定,引入商業(yè)保險地區(qū)更加明確了對保險資金功能的劃分,保證了門診報銷能力從而擴大受益面。

3.控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險作為支付的第三方對醫(yī)療費用上漲的實際控制能力是一個存在爭議的問題且難以評價。從理論上看,商業(yè)保險的引入改變了新農(nóng)合保險制度的支付格局,且不同的參與模式帶來不同的影響?；鸸芾硇蛥⑴c模式下仍舊是新農(nóng)合管理主管部門作為第三方支付者,保險公司不會對供方、需方的醫(yī)療行為進行控制,控制費用的權(quán)利在新農(nóng)合主管部門;而在保險合同模式下,保險公司對基金的虧損負責,會對供需雙方的行為進行控制,達到控制醫(yī)療費用過度上漲的目的。

(二)基金運作

1.從技術(shù)效率角度來看。保險公司憑借較強的專業(yè)技術(shù)能力、風險控制能力、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建能力等實現(xiàn)新農(nóng)合的高效運轉(zhuǎn)。參與新農(nóng)合的保險公司一般建立了新農(nóng)合業(yè)務管理中心,在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立服務窗口并聘用醫(yī)保專管員,業(yè)務管理中心通過聯(lián)網(wǎng)電腦審核報銷。據(jù)稱江陰市農(nóng)民保銷時間由原來的10～20天縮短到不超過30分鐘,定期對基金使用情況和補助支付情況進行公布。

2.基金使用效率,目前新農(nóng)合資金普遍結(jié)余過多并且難以控制醫(yī)療服務行為?；鹗Ｓ噙^多會造成參合農(nóng)民之間的不公平,問題來自方案設(shè)計不合理,如住院補償區(qū)段和比例設(shè)置不合理,商業(yè)保險公司運用各種精算技術(shù)結(jié)合對農(nóng)村地區(qū)疾病風險估計等手段可以較好地制定一整套基金使用方案?？刂漆t(yī)療服務行為前文已有闡述,特別是以保險合同型參與新農(nóng)合的保險公司更加有對醫(yī)療費用進行控制的激勵。

三、商業(yè)保險參與下的新農(nóng)合制度展望

商業(yè)保險參與新農(nóng)合有其巨大的優(yōu)勢,也為新農(nóng)合的發(fā)展提供了更多的思路。2006年在全國新農(nóng)合試點地區(qū)增加755個的情況下,保險公司參與運作的試點縣區(qū)卻只增加3個,比重呈顯著下降趨勢,說明商業(yè)保險引入新農(nóng)合也面臨一些障礙和風險。鑒于商業(yè)保險參與新農(nóng)合并未成熟,迅速推開之前需更充分的試點,在以下方面應該得到共識。

(一)新農(nóng)合基金不同保障職能劃分——人口廣覆蓋、“保大又保小”

一方面新農(nóng)合廣覆蓋目標要求農(nóng)村流動人口的有效覆蓋,但是由于其流動性和新農(nóng)合異地報銷難等問題使得難以實現(xiàn)這一目標。根據(jù)一些地區(qū)為農(nóng)民工提供外出保險的嘗試,可以將新農(nóng)合保障人群明確分為農(nóng)村居民和農(nóng)村流動人口。在目前的籌資統(tǒng)籌層次上,農(nóng)村流動人口參加當?shù)匦罗r(nóng)合難以得到有效的保障,商業(yè)保險能夠補充這一不足,實際操作中可以按照農(nóng)村居民和農(nóng)村流動人口分別籌資,需歸到新農(nóng)合制度下統(tǒng)籌安排。

另一方面鑒于新農(nóng)合自愿參與原則下,只保大病既會造成逆向選擇問題又忽視預防保健作用,新農(nóng)合應當對門診及小病治療提供必要的報銷,可以按將門診(小病)報銷和住院(大病)報銷把籌資基金進行劃分,這種劃分可以在籌資過程中完成,即對不同部分實行不同的籌資結(jié)構(gòu),也可以先籌資后分割資金盤子。

(二)根據(jù)各地實際情況,制定不同的新農(nóng)合發(fā)展規(guī)劃

考慮到經(jīng)濟水平不同地區(qū)參保農(nóng)戶對新農(nóng)合有不同需求,即經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)對大病保障水平要求更高,欠發(fā)達地區(qū)則對“保大”和“保小”都有需求。各地區(qū)對新農(nóng)合資金的功能劃分程度有所不一,商業(yè)保險實際參與新農(nóng)合方式自然有所不同,即發(fā)達地區(qū)將新農(nóng)合資金更多地用于提高大病保障水平,會兼顧小病恩惠,根據(jù)“保大”實行保險合同型,“保小”實行基金管理型方法,保險合同型下資金比例較大;經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)則更要注意對“保小”部分的兼顧,保險合同型下資金比例會小于發(fā)達地區(qū)。

商業(yè)保險的引入讓我們重新認識了社會保險與商業(yè)保險的互補關(guān)系,即保證政府在新農(nóng)合運行中的主體地位的同時將一些具體管理職責劃分給商業(yè)保險,充分發(fā)揮其高保障水平能力、基金運作能力、管理保險能力等方面的優(yōu)勢,達到政府、社會聯(lián)合參與的最優(yōu)制度運行模式。除了社會保險與商業(yè)保險職能劃分之外,商業(yè)保險的引入還啟示我們可以將新農(nóng)合資金保障范圍、地區(qū)間新農(nóng)合進程進行劃分,實現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。