王秋琴

典型病例

例1誤診為皮膚過敏疽?；颊?，男，31歲，2005年3月11日因發(fā)熱、咽痛、咳嗽2天，來本院就診。查體：T 38.5℃，P 92次／分，R 20次／分，BP 110／75 mmHg，神志清，全身皮膚黏膜無瘀斑及出血點，咽充血，雙側(cè)扁桃體1度，頸軟，兩肺呼吸音粗糙，無干濕啰音聞及，心率92次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾脅下未及，雙下肢不腫，NS(－)。輔助檢查：血常規(guī)WBC 12.3×10⁹／L，N 0.78：尿常規(guī)正常。門診擬“上呼吸道感染”。予0.9％生理鹽水250 ml＋青霉素鈉800萬u(皮試陰性)靜滴；0.9％生理鹽水250ml＋穿琥寧400mg靜滴，輸液時無任何不適。次日上午，患者全身皮膚(軀干為著)出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，輕度瘙癢，未予重視，繼續(xù)同前治療。下午起患者皮疹增多，再來院復(fù)診，追問病史，患者訴原有蝦、蟹等異性蛋白過敏史，結(jié)合體征，考慮為藥物過敏所致的皮疹，予10％葡萄糖酸鈣10 ml＋50％葡萄糖10 ml靜脈緩慢推注，地塞米松10mg靜注。第3天患者皮疹反而增多，波及頭、面部、耳后，并出現(xiàn)高熱39.5℃，仔細查體，發(fā)現(xiàn)口腔頰黏膜麻疹黏膜斑(koplik斑)。診斷：麻疹。經(jīng)補充水分，抗病毒，休息綜合治療，3天后皮疹漸消退，9天痊愈。

例2誤診為急性闌尾炎?；颊?，女，16歲，中學(xué)生。2005年5月7日因“右下腹痛3天”入院，查體：T39.1℃，P100次／分，R 20次／分，BP 100／60mm Hg，神志清，咽部充血，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛明顯，輕度反跳痛，未及包塊，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.7×10⁹／L，N 0.732；B超，右下腹探測未見包塊聲像圖?？紤]“急性闌尾炎”，予闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾長約7 cm，直徑0.6 cm，充血明顯。術(shù)后第1天，患者高熱，耳后、頸部、軀體、上肢見散在性皮疹，口腔頰黏膜上見Koplik斑，診斷麻疹?；仡櫡治觯涸摶颊哂蚁赂雇矗悄c系統(tǒng)膜淋巴結(jié)腫所致，術(shù)中闌尾炎癥為闌尾黏膜的麻疹病理改變。經(jīng)對癥處理后，術(shù)后第4天體溫降至正常，皮疹于術(shù)后第6天消退，住院9天痊愈出院。

例3誤診為急性胃腸炎。患者，女，29歲。因嘔吐、腹痛、腹瀉1天，于2008年4月29日入院。查體：T37.3℃，BP 105／75m Hg，神志清，精神萎靡，兩肺呼吸音清晰，HR 84次／分，律齊，腹平軟，臍周壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，腸鳴音亢進。輔助檢查：血查規(guī)WBC 10.0×10⁹／L，N0.61；糞常規(guī)：稀便，鏡檢膿細胞少許。考慮急性胃腸炎，予抗炎補液等處理。次日患者發(fā)熱，體溫39.8℃，嘔吐、腹瀉加重，精神萎靡，且全身出現(xiàn)片狀瘀斑。請上級醫(yī)生會診后，考慮麻疹。由于患者病情較重，其家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。跟蹤病情，該患者血清檢查抗體陽性，診斷麻疹，經(jīng)對癥支持等綜合治療，住院8天，痊愈出院。

討論

麻疹是以往兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一。其傳染性很強，臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、Koplik斑及全身斑丘疹為特征。近年來，成人麻疹發(fā)病率呈上升趨勢，且臨床表現(xiàn)不典型，故臨床上常易誤診。

誤診原因分析①成人麻疹早期癥狀、體征缺乏特異性，患者皮疹出現(xiàn)順序不典型。②知識面狹窄，缺乏全面科學(xué)的分析，思維局限，查體不仔細。③基層醫(yī)院麻疹病例少，我國自20世紀(jì)60年代疫苗研制成功投入使用以來，麻疹病人顯著減少，凡20世紀(jì)80年代后從事臨床工作的年輕醫(yī)生很少碰到麻疹病人，對本病的認識缺乏經(jīng)驗。④基層醫(yī)院缺乏特異性實驗室檢查。