吳小波　章鏡平

[摘要]目的:評(píng)價(jià)舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù)用于預(yù)防食管賁門癌的切除術(shù)后,食管胃吻合口并發(fā)癥的有效性。方法:30例患者均采取舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù),觀察患者在預(yù)防術(shù)后吻合口并發(fā)癥的療效。結(jié)果:本組無吻合口瘺,無吻合口狹窄和反流性食管炎,患者生活質(zhì)量良好。結(jié)論:新的吻合術(shù)和常規(guī)吻合術(shù)比較,前者在預(yù)防吻合口并發(fā)癥方面效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 食管賁門癌;舌狀漿肌瓣

[中圖分類號(hào)] R735

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-185-01

提高食管賁門癌的手術(shù)切除效果,如何預(yù)防手術(shù)后食管胃吻合口的并發(fā)癥,如吻合口瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎,是思考和研究的問題。為此筆者設(shè)計(jì)了一種新的吻合方法——舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合術(shù),運(yùn)用于食管賁門癌患者的手術(shù)中,療效非常明顯,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組男性18例,女性12例,年齡56～77歲,平均62歲。病變部位:食管中段癌8例,食管下段癌11例,賁門癌11例。吻合位置:8例食管中段癌行主動(dòng)脈弓上吻合,其余均行主動(dòng)脈弓下吻合。隨訪1～18個(gè)月,本組無任何并發(fā)癥,無手術(shù)死亡,無吻合口瘺,無吻合口狹窄和返流性食管炎,患者生活質(zhì)量良好。行頭低腳高位食管鋇餐檢查,吻合口寬1.5～2.0 cm并有“活瓣”樣功能,無鋇劑返流。

1.2手術(shù)方法

按常規(guī)施行食管癌、賁門癌根治性切除,封閉賁門或下半胃殘端。值得注意的是食管部分暫不離斷,以防止斷離后食管收縮影響吻合。將游離的胃或下半胃移至胸腔,拉直胃,用左手托起并固定胃上部,右手執(zhí)刀,在胃上部前壁靠大彎側(cè)做一寬約4 cm,高約4 cm的舌狀切口。切開漿肌層,露出黏膜,黏膜下血管清晰可見,此刻助手用鑷子提起漿肌瓣,術(shù)者用刀尖挑剔或剪剝法將漿肌瓣的黏膜層分離下來至基底部,即完成漿肌瓣的制作。此時(shí)在漿肌瓣邊緣置三根縫線牽引,以免漿肌瓣萎縮。在顯露的黏膜野內(nèi)中心偏下選一血管少或合適部位,用電力切開一小口,作為吻合口,此口的大小根據(jù)食管的粗細(xì)而定。第一層吻合將食管肌層縫在黏膜野上方的胃漿肌層上,共3針。牽引食管,先距腫瘤上緣2～3 cm處切開食管后壁,在食管不收縮的情況下,以食管后壁全層對(duì)胃粘層吻合,此為第二層吻合,為二分法吻合共9針。然后離斷食管,作第三層食管前壁全層對(duì)胃黏膜層吻合,共9～10針。檢查吻合口是否滿意。采取以下方法:用腸鉗夾住吻合口下部的胃體部,通過胃管低壓注入生理鹽水,根據(jù)吻合口是否有液體滲出來判斷吻合口的滿意度,必要時(shí),在漏水處予以縫補(bǔ)。經(jīng)檢查無異常時(shí),將漿肌瓣復(fù)原。第一針應(yīng)帶上食管表面的胸膜-食管肌層-漿肌瓣頂端。此縫合點(diǎn)距吻合口4 cm。漿肌瓣的兩側(cè)縫在胃壁的漿肌層切緣上,正好將舌狀漿肌瓣縫回到舌形的黏膜床上,完整而密閉的覆蓋吻合區(qū)。吻合結(jié)束。安置胃管。

3 討論

近年來,常規(guī)的食管吻合術(shù)(包括運(yùn)用吻合器的食管胃吻合)吻合口瘺發(fā)生率逐漸下降,但吻合口狹窄、術(shù)后反流性食管炎仍屢見不鮮,尤其是返流行食管炎的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)[1-2]。這些并發(fā)癥的發(fā)生,增加了患者的痛苦,影響患者的生活質(zhì)量,作者在運(yùn)用該吻合方法時(shí),目的就是達(dá)到“三防”的效果,即防吻合口瘺,防吻合口狹窄,防反流性食管炎。

通過對(duì)手術(shù)患者的隨訪,本術(shù)式具有明顯的“三防”作用:

防吻合口瘺:本術(shù)式特點(diǎn)在于胃漿肌瓣嚴(yán)密覆蓋吻合口及下段食管4 cm,形成有血運(yùn)的保護(hù)屏障,一般4～6 h形成纖維蛋白性粘連,彌補(bǔ)了由于食管缺乏漿肌膜而使愈合能力差的缺陷。胃黏膜的切口我們采用電力直接切開,而未采取在黏膜血管兩端縫扎后再切開,這樣可避免因黏膜血管兩端縫扎影響血運(yùn)。在胸腔內(nèi)做此種吻合,使吻合口與負(fù)壓的胸腔隔絕,避免胸腔負(fù)壓對(duì)吻合愈合的干擾[3]。本組發(fā)生吻合口瘺。

防吻合口狹窄:單層的胃黏膜與食管吻合,創(chuàng)緣對(duì)合整齊,組織創(chuàng)傷小有利于愈合,避免了胃壁多層肌肉在愈合過程中形成瘢痕狹窄的因素,對(duì)預(yù)防吻合口狹窄起關(guān)鍵作用[4]。本組術(shù)后復(fù)查,吻合口寬度在1.5～2.0 cm,無狹窄現(xiàn)象,患者主訴進(jìn)食順暢,無進(jìn)食梗阻感。

防反流性食管炎:本術(shù)式由于胃漿肌瓣的胃壁肌肉彈性作用,形成“括約肌樣閉合”,當(dāng)進(jìn)食后胃膨脹使胃內(nèi)壓升高時(shí),吻合口前壁的胃漿肌瓣收縮,食管后壁與吻合部位的胃前壁黏膜一起緊貼在胃的壁內(nèi),從而閉合吻合口部的食管管腔,猶如正常賁門,起到良好的抗反流作用,本組術(shù)后采取頭低腳高位進(jìn)行X線鋇餐透視,未發(fā)現(xiàn)反流現(xiàn)象。

新的吻合術(shù)和常規(guī)吻合術(shù)(包括運(yùn)用吻合器的食管胃吻合)比較,前者在“三防”方面效果顯著,術(shù)后鋇餐透視復(fù)查,前者吻合功能良好,活瓣樣反流功能良好,而后者即使采用胃底折疊縫合抗反流術(shù),術(shù)后患者仍有反流現(xiàn)象,鋇餐透視下發(fā)現(xiàn)患者抗反流功能較差。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張雙林.胃漿肌瓣覆蓋式食管胃吻合術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志,1997,5(4):205.

[2]李映東.食管黏膜活瓣套疊吻合術(shù)[J].臨床外科雜志,1996,4(4):214.

[3]張雙林.食管賁門癌切除胃漿肌瓣覆蓋——食管胃吻合術(shù)258例分析[J].中國綜合臨床,1999,6:30-31.

[4]黃增祥.食管胃吻合“舌狀瓣成形”預(yù)防反流性食管炎和吻合口狹窄的療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志,2003,3:55-56.