鄭義亮　朱春雷　袁麗娟

[摘要] 目的:闡述腦膿腫的臨床特點(diǎn),從而選擇最佳的診治方法,以提高其治療效果。方法:回顧性分析80例腦膿腫患者的病因、影像學(xué)表現(xiàn)及治療。結(jié)果:腦膿腫好發(fā)于青壯年,病因以血源性和隱源性為主;手術(shù)或保守治療,痊愈39例,好轉(zhuǎn)29例,治療無(wú)效9例,死亡3例。結(jié)論:血源性和隱源性發(fā)病率上升,CT及MRI是早期明確診斷的重要方法,早診斷、早治療能提高腦膿腫治愈率、降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 腦膿腫;臨床特征;診斷;治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R742.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-160-03

腦膿腫是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病,該病在我國(guó)的發(fā)病率約2%～8%。腦膿腫是指化膿性細(xì)菌入侵腦內(nèi),引起的一種局限性炎癥,進(jìn)而就會(huì)形成膿腔[1]。近幾年來(lái),雖然我國(guó)的腦膿腫發(fā)病率有逐年下降的趨勢(shì),但是由于使用免疫抑制的人群(如接受器官移植、化療或HIV患者等)的不斷增加,使腦膿腫的發(fā)生率有上升的趨勢(shì),所以此病仍應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。自2003年1月～2009年5月我院共收治腦膿腫患者80例,現(xiàn)就患者的臨床資料特點(diǎn)及其診治作回顧性分析,從而提高腦膿腫的治愈率,同時(shí)改善患者的預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共80例,其中男性68例,女性12例,年齡1.5～82歲,平均41.5歲,占該院同一時(shí)期收治的顱內(nèi)占位性病變患者的5.8%。

1.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為頭痛35例,發(fā)熱20例,癲癇9例,肢體偏癱5例,有意識(shí)障礙5例,腦疝6例。本組患者中有中耳炎病史的19例,外周感染的18例,患有先天性心臟病者10例,曾有頭部外傷的12例,不明原因的患者有21例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

80例患者全部進(jìn)行CT+增強(qiáng)掃描、螺旋CT掃描、MRI檢查。CT主要表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形的低密度病變區(qū),周?chē)橛胁煌暾蛲暾陌?。觀(guān)察到病變多位于顳葉、頂葉、枕葉、額頂、額顳、頂枕交接區(qū)等部位。病變部腦細(xì)胞明顯水腫,病變區(qū)域呈現(xiàn)環(huán)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化。進(jìn)行頭顱MRI檢查的患者,病變呈等或長(zhǎng)的T1信號(hào),明顯環(huán)狀強(qiáng)化。

1.4 治療方法

治療視患者的不同情況而定。其中保守治療者13例,手術(shù)切除膿腫54例,鉆孔穿刺置管引流膿腫13例。我們對(duì)于多房性、未在功能區(qū),穿刺引流無(wú)效的患者采用手術(shù)切除膿腫的方式。術(shù)后根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用敏感的抗生素,約2～3種。對(duì)膿液培養(yǎng)陰性的患者選用厭氧菌敏感、同時(shí)容易透過(guò)血腦屏障的抗生素2～3種進(jìn)行聯(lián)合用藥,用藥時(shí)間為2～4周。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

給予系統(tǒng)治療3～6周后,根據(jù)臨床表現(xiàn)及頭顱CT或MRI成像結(jié)果進(jìn)行判斷[2]。①治愈:臨床癥狀消失,影像學(xué)顯示腦水腫明顯減輕,病灶完全吸收。②好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),影像學(xué)顯示水腫減輕,病灶有所縮小。③無(wú)效:臨床癥狀,影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1病原學(xué)檢查結(jié)果

本組80例中患者中,有74例做膿液細(xì)菌培養(yǎng),其中有68例患者培養(yǎng)陽(yáng)性;陽(yáng)性率高達(dá)91.89%。見(jiàn)表1～2。

2.2治療結(jié)果

80例腦膿腫患者痊愈39例,好轉(zhuǎn)29例,治療無(wú)效9例,死亡3例,見(jiàn)表3。

3 討論

腦膿腫是病死率較高的常見(jiàn)顱內(nèi)感染性疾病之一,其病死率在CT應(yīng)用后仍可達(dá)12.2%。根據(jù)病因,可分為鄰近病灶播散性、血源性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性及隱源性腦膿腫等5種。腦膿腫是由于化膿性細(xì)菌侵入人體大腦內(nèi)所引起的膿腔,它是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病。該病多發(fā)生于青壯年。但是目前由于新型抗生素的廣泛應(yīng)用,診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)及神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展已使腦膿腫的治愈率有了明顯的提高,特別是自從CT的廣泛應(yīng)用以來(lái),腦膿腫的診斷已經(jīng)明顯簡(jiǎn)單,可以更加及時(shí)的進(jìn)行治療。根據(jù)有關(guān)報(bào)道,目前對(duì)腦膿腫診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到92%～100%。近年來(lái),隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和有效抗生素的應(yīng)用,該病發(fā)病率顯著下降,病因譜也發(fā)生了明顯變化,表現(xiàn)為隱源性、血源性膿腫的發(fā)生率升高,而耳源性膿腫的發(fā)生率顯著下降。

除了依據(jù)病史、癥狀、體征、腰穿腦脊液化驗(yàn)等檢查外 ,目前對(duì)腦膿腫的診斷的首選方法是CT。CT不但可準(zhǔn)確的顯示膿腫的大小、部位和數(shù)目,我們還可根據(jù) CT增強(qiáng)及延遲掃描時(shí)間區(qū)來(lái)分腦炎期和包膜期膿腫[2]。本組調(diào)查中有2例患者腦膿腫切除時(shí)見(jiàn)膿腔內(nèi)有肉芽樣組織 ,經(jīng)過(guò)病理檢查診斷為隱球菌性腦膿腫 ,給予抗真菌治療痊愈。對(duì)于多發(fā)性的腦膿腫,我們認(rèn)為經(jīng)穿刺抽膿不見(jiàn)好轉(zhuǎn),就應(yīng)改做手術(shù)切除膿腫,同時(shí)膿液和膿腫壁均應(yīng)常規(guī)送培養(yǎng)及病理檢查。由于某些囊性轉(zhuǎn)移瘤在影像學(xué)上很難與腦膿腫相鑒別,我們應(yīng)該知道囊性轉(zhuǎn)移瘤的病理改變一般如下:瘤中心部一般都有壞死和軟化,有時(shí)侯會(huì)形成囊腫,腔內(nèi)含有壞死或液化的瘤組織,還可以見(jiàn)到膿液或者黏液。對(duì)于霉菌性的腦膿腫可在鏡下尋找到霉菌病原體。對(duì)腦膿腫的診斷除臨床表現(xiàn)、癥狀體征、CT及MRI外,還應(yīng)注重病理檢查,進(jìn)一步確診,以利治療[3]。

CT、MRI臨床應(yīng)用具重大意義,腦膿腫CT的影像各期特點(diǎn):腦炎期平掃顯示一邊緣模糊的低密度病灶,有占位效應(yīng),增強(qiáng)掃描低密度病灶無(wú)強(qiáng)化。在化膿階段 ,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)低密度區(qū)輕度強(qiáng)化,呈完整但不規(guī)則的淺淡環(huán)狀強(qiáng)化。膿腫完全形成,增強(qiáng)掃描見(jiàn)完整,厚度均一的明顯環(huán)狀強(qiáng)化。MRI在腦炎期表現(xiàn)為腦內(nèi)不規(guī)則,邊界不清的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),占位征象明顯。包膜期在T1像上顯示邊界清楚,信號(hào)均勻的類(lèi)圓形低信號(hào)影或等信號(hào)影,T2像為高信號(hào)。

在病原學(xué)方面,以往認(rèn)為需氧鏈球菌、肺炎球菌及金黃色葡萄球菌是腦膿腫的主要致病菌。但近期有文獻(xiàn)報(bào)道厭氧球菌感染比例有上升的趨勢(shì),這與實(shí)驗(yàn)室對(duì)厭氧菌的分離技術(shù)明顯改善有關(guān)。對(duì)于本組病例中,有74例患者做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,其中有68例培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率高達(dá)91.89%。有的研究人員認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)陰性與術(shù)前應(yīng)用抗生素有關(guān) 。有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用精細(xì)的微生物學(xué)技術(shù),即使在進(jìn)行應(yīng)用抗生素治療的同時(shí),細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)100%[4-5]。當(dāng)化膿性細(xì)菌進(jìn)入腦組織引起化膿性感染而形成膿腫一般經(jīng)歷3個(gè)階段:急性腦炎期、化膿期、膿腫包膜形成期。因此,早期診斷和治療可以明顯提高本病治愈率,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前不能確診的患者,就會(huì)使手術(shù)準(zhǔn)備不充分,在術(shù)前不能及時(shí)控制炎癥,就容易在術(shù)中將感染擴(kuò)散,結(jié)果導(dǎo)致預(yù)后不良[6]。

對(duì)于本病在治療上,外科治療常用的手術(shù)方法是持續(xù)引流、抽吸和完全切除。除了膿腔很小、壁很厚 ,甚至是實(shí)心樣變 ,必須手術(shù)切除外,大多數(shù)的膿腫都可進(jìn)行穿刺引流或抽吸。位于深部功能區(qū)的膿腫,我們運(yùn)用立體定向顯微外科進(jìn)行穿刺,成功率高達(dá)98%,死亡率為1.2 %。膿腫經(jīng)穿刺可使膿腔變小,炎性水腫得以緩解,可有效降低顱內(nèi)壓。對(duì)病原菌選取高敏感的抗生素,有效提高治愈率[7]。有報(bào)道認(rèn)為多發(fā)性腦膿腫占細(xì)菌性腦膿腫的10%～50%,采用藥物與手術(shù)聯(lián)合治療的方法,取得滿(mǎn)意的效果。對(duì)不同部位多個(gè)膿腫,先將大膿腫行雙管對(duì)流沖洗術(shù),剩下小的膿腫抗感染治療。對(duì)于單側(cè)半球相鄰部位非功能區(qū)的多發(fā)腦膿腫,只要全身情況好,通過(guò)大皮瓣一次性手術(shù)切除所有病灶。對(duì)于有癲癇發(fā)作的患者,術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗癲癇藥物,出院后正規(guī)服用抗癲癇藥物1～2年,病情完全控制后逐漸減量[8-9]。

本組患者死亡3例,分析原因如下:感染不能控制,膿腔破裂,形成彌漫性、化膿性腦膜炎、腦室炎,中樞衰竭;存在基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、先天性心臟病等;術(shù)前不能確診的膠質(zhì)瘤,術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分,不能局限性的控制感染,手術(shù)過(guò)程中造成膿腫破裂,使腦組織反應(yīng)性水腫,顱壓增高形成腦疝。腦膿腫的病死率較高,對(duì)人體危害非常大,通過(guò)本組病例的分析,我們體會(huì)到要重視預(yù)防,進(jìn)行早期診斷。對(duì)腦膿腫的治療也應(yīng)該積極的尋找原發(fā)感染灶,例如耳源性、血源性、隱源性或外傷性病灶等,并予以適當(dāng)處理。同時(shí),通過(guò)細(xì)菌學(xué)的檢查以確定原發(fā)病灶致病菌和經(jīng)藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)抗菌藥物的合理選擇。對(duì)頭顱鄰近感染灶、鼻竇炎、中耳炎、全身癤腫等的感染要給予及時(shí)治療。如以上情況同時(shí)伴有頭痛、嘔吐、發(fā)熱以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,要盡早進(jìn)行頭顱CT檢查。對(duì)先天性心臟病合并頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙者和兒童不明原因癲癇發(fā)作者,亦應(yīng)警惕腦膿腫的存在[10-12]。盡管腦膿腫被認(rèn)為是顱內(nèi)嚴(yán)重的感染性疾病,但是如果進(jìn)行早期診斷同時(shí)采取合適積極的治療,有可能把并發(fā)癥、后遺癥減少到最低限度。

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