鐘　波

[摘要] 通過對原因不明發(fā)熱患者的病因分析及診治,特別是不明原因的發(fā)熱,病灶不明伴血象高的情況下,應(yīng)選擇強效廣譜抗生素治療,并根據(jù)其半衰期決定用量,保證有效血濃度,同時要規(guī)律、足療程用藥達(dá)到治愈的目的,為臨床治療提供經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞] 發(fā)熱;不明原因;診療心得體會

[中圖分類號]R364

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-142-02

廣義不明原因發(fā)熱的概念是指所有的不明原因的發(fā)熱者。但在臨床上還采用發(fā)熱的狹義概念,即不明原因發(fā)熱(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。即在1961年P(guān)etersdorf和Beeson通過對100例患者前瞻性的研究第一次提出“不明原因發(fā)熱”(FUO)的定義:反復(fù)發(fā)熱超過38.3℃,病程持續(xù)3周以上,并且在1周的住院檢查后仍未明確診斷的疾病。我國在1999年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”上將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者[1-2]。針對幾年前的禽流感和近期暴發(fā)的豬流感,通過本文以期對臨床診療有所幫助。

1 病歷摘要

患者,女,35歲,干部,因“頭痛7 d伴發(fā)熱1 d”入院?；颊咦允?周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,為持續(xù)性鈍痛,以左側(cè)枕部為著,無惡心、嘔吐,無抽搐、昏迷及發(fā)熱。曾經(jīng)在家自服藥物(具體用藥不詳)治療后癥狀時好時壞。1 d前出現(xiàn)發(fā)熱,T 38.5℃,無畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛等癥。為明確診治隨來我院,以“頭痛、發(fā)熱原因待查”入院。平素體健,月經(jīng)正常。入院查體:T 38.6℃, P 100/分, R 20/分,體重49.5 kg。一般情況可,營養(yǎng)中等,步入病房,急性痛苦病容,全身皮膚及黏膜無黃染、出血點、紫癜及瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大,咽無充血,雙肺叩診呈清音,未聞及啰音,心前區(qū)無異常隆起,HR100/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及,墨菲征(-),腸鳴音5/分,雙下肢無水腫。神經(jīng)?？茩z查:神志清楚,記憶力、計算力、定時定向、認(rèn)知理解力正常,自知力正常,雙瞳等圓等大,d=3 mm,對光反射靈敏,無中樞性面舌癱,頸軟,四肢活動自如,肌力、肌張力、腱反射及深淺反射均正常,病理征未引出,腦膜刺激征(-)。輔助檢查:胸片示肺內(nèi)未見軟性病灶,頭顱CT未見異常;心電圖示竇性心動過速;腹部B超示:①肝右后葉內(nèi)稍強回聲占位(考慮肝血管瘤),②肝右前葉內(nèi)強回聲像(考慮鈣化灶),③膽囊息肉并慢性膽囊炎;血常規(guī):白細(xì)胞16.3×109/L,中性粒細(xì)胞77.6%,紅細(xì)胞4.08×1012/L,血紅蛋白127 g/L,血小板303×109/L;尿常規(guī):尿蛋白0.25 g/L(+),白細(xì)胞(+)。

2 診療經(jīng)過

入院后予以坦莫希(頭孢匹胺)、丁胺卡那霉素抗炎治療5 d,體溫仍持續(xù)在38～39℃,最高時達(dá)40.0℃,呈弛張熱型,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞12.9×109/L,中性粒細(xì)胞81%,紅細(xì)胞3.62×1012/L,血紅蛋白110 g/L,血小板316×109/L,后改用海力健(左氧氟沙星),二葉仙(頭孢哌酮/舒巴坦鈉)治療3 d,體溫仍持續(xù)在38~39℃,又復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞12.3×109/L,中性粒細(xì)胞81.9%。治療中曾做以下檢查:第一次肥達(dá)-外斐氏反應(yīng)正常,第二次為O 1∶160、H 1∶160、oXk 1∶160;行骨髓穿刺檢查提示感染性骨髓象,培養(yǎng)(-),查瘧原蟲(-);血培養(yǎng)(-),血查梅毒螺旋體、支原體、衣原體、抗核抗體全套、HIV檢查均(-)。以后多次復(fù)查血常規(guī)。白細(xì)胞均持續(xù)在16×109/L以上,中性粒細(xì)胞在80%以上,所以治療上改用愛羅蘇(氨芐西林鈉/氯唑西林鈉)4.0 g, 2次/d,阿奇霉素0.5 g,1次/d,靜脈滴注。患者病程中有咳嗽癥狀,為干咳,行胸部CT未發(fā)現(xiàn)軟性病灶,排外肺部感染。請全院專家會診:①專家一致認(rèn)為血象高,骨髓象提示感染髓象,感染性發(fā)熱肯定(病灶不清),結(jié)合患者病史、體格檢查及其他輔助檢查目前結(jié)核、瘧疾、HIV、傷寒等傳染性疾病及SLE、血液病和呼吸系統(tǒng)、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病均暫不考慮;②在治療的同時反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng),找到病原菌指導(dǎo)臨床治療,并保證取材、送標(biāo)本及化驗程序的嚴(yán)密和無誤;③治療上要求選擇強效、覆蓋面廣的抗生素,并且根據(jù)抗生素的半衰期決定用量,保證有效血濃度;④同意目前愛羅蘇(氨芐西林鈉/氯唑西林鈉)4.0 g,2次/d和阿奇霉素0.5 g ,1次/d聯(lián)合治療方案。經(jīng)上述鞏固治療6 d后患者體溫開始下降,最高時不超過38.1℃,治療有效,治療第8天后體溫恢復(fù)正常,繼續(xù)鞏固治療3 d,停藥觀察3 d后無再發(fā)熱,并復(fù)查血象正常,治愈出院。

3 診療體會

患者中年女性,先有頭痛然后才有發(fā)熱,雖然頭顱CT提示正常,體格檢查也無病理征及腦膜刺激征,但有必要盡早行腰穿取腦脊液檢查,排外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。針對無明原因的發(fā)熱,病灶不明伴血象高的情況下,應(yīng)選擇強效廣譜抗生素治療,并根據(jù)其半衰期決定用量,保證有效血濃度,同時要規(guī)律、足療程用藥。

該患者選用愛羅蘇(氨芐西林鈉/氯唑西林鈉)及阿奇霉素治療后患者病情得到明顯控制,直到痊愈,說明愛羅蘇(氨芐西林鈉/氯唑西林鈉)及阿奇霉素聯(lián)合用藥對無明原因的發(fā)熱治療效果好,值得臨床借鑒[3-4]。此類患者在治療同時應(yīng)反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng),并輔以水電解質(zhì)及營養(yǎng)支持治療也很有必要。提高對引起發(fā)熱疾病的認(rèn)識和警惕,加大預(yù)防接種力度特別是密集人群,在時下H1N1流感在全球暴發(fā)的形勢下應(yīng)加強防病知識的宣傳,尤其是預(yù)防呼吸道疾病的宣傳,提高自我保健意識,做好以防病為主,病后及時就醫(yī)的一、二級預(yù)防[5-6]。

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