陳啟松

[摘要] 目的:探討產(chǎn)后出血的臨床分析與防治措施。方法:回顧2006年8月～2008年8月PPH患者118例,觀察其臨床特點(diǎn)和探討防措施。結(jié)果:118例PPH產(chǎn)婦中,因全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、產(chǎn)鉗分娩等造成子宮收縮乏力者99例,占PPH的83.90%;胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤部分殘留引起出血13例,占PPH的11.02%;其他原因,如軟產(chǎn)道損傷引起的出血5例,占PPH的4.24%;凝血功能障礙引起出血1例,占PPH的0.85%。另外,PPH還與以上原因共存或相互影響密切相關(guān)。結(jié)論:PPH是孕產(chǎn)婦死亡及發(fā)病率的重要原因之一,做好孕前及孕期保健,重視對(duì)高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查,是防治產(chǎn)婦PPH的重要環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血;臨床分析;防治措施

[中圖分類號(hào)] R714.46+1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-072-03

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是造成我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血在邊遠(yuǎn)民族地區(qū)發(fā)生率高于發(fā)達(dá)地區(qū)。2006年8月～2008年8月,我院婦產(chǎn)科收治PPH患者118例,其中縣境內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等轉(zhuǎn)診62例,占PPH的 52.54%,現(xiàn)對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析,以進(jìn)一步探討PPH的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年8月～2008年8月住院分娩的產(chǎn)婦4 284例,年齡18～42歲。由于多種原因引起產(chǎn)后出血118例,發(fā)生率為2.75%;其中單產(chǎn)初產(chǎn)婦97例,經(jīng)產(chǎn)婦19例,雙胞胎2例。主要以容量法、目測(cè)法及失血性休克程度粗略估計(jì)失血量。

1.2 PPH發(fā)生的時(shí)間及出血量

PPH發(fā)生時(shí)間在產(chǎn)后2 h以內(nèi)87例,產(chǎn)后4 h出血19例;產(chǎn)后24 h出血12例。失血量500～1 000 ml 58例,失血量1 001～1 500 ml 17例;失血量1 501～2 500 ml 23例;失血量2 501～3 500 ml 20例。

2 PPH的原因及結(jié)果

引起PPH的原因很多,造成PPH的原因與分娩方式密切相關(guān)。我院118例PPH產(chǎn)婦中,因全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、產(chǎn)鉗分娩等造成子宮收縮乏力99例,占PPH的83.90%;胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤部分殘留引起出血13例,占PPH的11.02%;其他原因,如軟產(chǎn)道損傷引起的出血5例,占PPH的4.24%;凝血功能障礙引起出血1例,占PPH的0.85%。另外,PPH還與以上原因共存或相互影響密切相關(guān)。

3討論

3.1 PPH的標(biāo)準(zhǔn)及估計(jì)

PPH的標(biāo)準(zhǔn)不一,我院近年來(lái)按2003年12月第六版高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》所作的定義,胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml是分娩期間嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[2]。PPH量超過(guò)了人體血液總量的10%(500 ml),使產(chǎn)婦的身體健康受到一定影響,甚至?xí)?dǎo)致失血性休克或死亡的嚴(yán)重后果。因此,PPH是產(chǎn)婦死亡的四大原因(感染、出血、子癇、妊娠合并心臟病)中最重要的原因之一。

PPH與失血量的準(zhǔn)確估計(jì)有關(guān)。我院估計(jì)PPH量,是用盆子收集血液,用量杯刻度測(cè)量PPH量。轉(zhuǎn)診失血產(chǎn)婦,主要根據(jù)失血性休克程度粗略估計(jì)PPH量。

3.2重視PPH的預(yù)防

3.2.1 成立搶救隊(duì)伍 有產(chǎn)科的醫(yī)院應(yīng)該成立搶救應(yīng)急小組,備有“綠色通道”。一旦發(fā)生PPH或接診PPH產(chǎn)婦,應(yīng)該以婦產(chǎn)科為主導(dǎo),檢驗(yàn)等多科室合作共同參與搶救。

3.2.2 了解病因及危險(xiǎn)因素 引起PPH的各種原因都有各自的危險(xiǎn)因素,產(chǎn)前識(shí)別出來(lái)并給予針對(duì)性的處理,可明顯降低或避免PPH的發(fā)生率、出血量。對(duì)于有高危因素的孕產(chǎn)婦,應(yīng)該在分娩前或接診后配血備用,做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備工作。

3.2.3 熟練助產(chǎn)技術(shù) 必須熟練掌握規(guī)范的助產(chǎn)技巧和手術(shù)操作,加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)的監(jiān)護(hù),減少導(dǎo)致PPH的誘因。

3.2.4 重視產(chǎn)后觀察 PPH絕大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi),強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)房接受仔細(xì)觀察,便于發(fā)現(xiàn)異常情況能夠得到及時(shí)處理,在此時(shí)間內(nèi)除了了解產(chǎn)婦的重要生命體征外,還須重點(diǎn)注意宮底高度和陰道出血量。產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房前排空膀胱。鼓勵(lì)產(chǎn)婦與新生兒盡早接觸、哺乳,以幫助增強(qiáng)子宮收縮。

3.3 PPH的初步處理

3.3.1 及時(shí)用藥 陰道產(chǎn)胎兒前肩娩出后,應(yīng)該常規(guī)給予縮宮素10 U肌注;剖宮產(chǎn)者應(yīng)在胎盤娩出后給予縮宮素10～20 U子宮肌層內(nèi)注射,另用縮宮素20 U配生理鹽水500 ml以10～15 ml/min的滴速靜脈點(diǎn)滴。有高危因素的產(chǎn)婦,胎兒娩出后可及時(shí)用米索前列醇400 μg口腔含化,對(duì)麻醉下的患者,可以采用直腸給藥途徑。米索前列醇收縮子宮的作用較縮宮素強(qiáng),且起效快,安全,不良反應(yīng)小,能夠明顯減少產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量[3]。

3.3.2 用藥后無(wú)效的處理 經(jīng)上述處理后,如出現(xiàn)陰道持續(xù)流血,應(yīng)該在迅速縫合會(huì)陰側(cè)剪切口的同時(shí),囑助手按摩子宮,繼續(xù)觀察出血情況,并對(duì)出血量進(jìn)行評(píng)估,我院通常用腎形彎盤緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血液,再用量杯測(cè)其總失血量。對(duì)早期識(shí)別PPH提供了重要依據(jù)。如出血量大于500 ml,則須及時(shí)采取以下步驟:①用手按壓子宮。②尋求幫助,呼叫搶救小組。③查血型并予交叉配血。④迅速查凝血功能、水電解質(zhì)平衡、持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征,必要時(shí)可連續(xù)檢測(cè)血紅蛋白濃度及凝血功能。⑤補(bǔ)液,至少開(kāi)放兩條通暢可靠的靜脈補(bǔ)液通道,首選含鈉液;必要時(shí)輸血或給予代血漿。⑥吸氧、留置導(dǎo)尿管、記出入量。還可用束帶綁住下肢,有助于增加主要器官的灌注。

3.3.3 轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦的處理 對(duì)于從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家屬護(hù)送轉(zhuǎn)診的患者,重要的是識(shí)別患者的高危因素及通過(guò)休克指數(shù)與失血量的關(guān)系(休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓)來(lái)評(píng)估PPH量。休克指數(shù)為1時(shí),失血量為500～1 500 ml;休克指數(shù)為1.5時(shí),失血量為1 501～2 500 ml;當(dāng)休克指數(shù)為2時(shí),失血量為2 501～3 500 ml。并立刻給予上述處理。

3.4 針對(duì)病因作進(jìn)一步處理

不同病因造成的PPH,有一定的特點(diǎn),應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。

3.4.1 宮縮乏力 產(chǎn)后引起宮縮乏力的原因很多,主要有滯產(chǎn)、急產(chǎn)、子宮肌伸長(zhǎng)過(guò)度、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌壁受損等病史。出血發(fā)生在胎盤娩出之后,呈陣發(fā)性,色暗紅或鮮紅,混有血塊。子宮觸診輪廓不清,按摩后收縮變硬,同時(shí)有積血排出,停止按摩后又遲緩變軟,應(yīng)用宮縮劑有效,凝血功能一般正常。可采取,①雙手加壓按摩子宮,方法:一手伸入陰道握緊拳頭置于陰道前穹隆托起子宮,另一手置于腹部壓迫子宮體,子宮在兩手緊壓下出血可立即減小,此法快捷有效,可以有效控制宮縮乏力、妊娠物殘留、凝血功能障礙等引起的PPH,甚至還可以有效地控制宮頸撕裂傷引起的PPH。②應(yīng)用強(qiáng)效宮縮劑:如欣母沛或米索前列醇等藥物。

3.4.2 妊娠物殘留 胎兒娩出后15 min未出現(xiàn)胎盤剝離或陰道出血量超過(guò)200 ml時(shí),就應(yīng)該積極干預(yù)。因?yàn)樘ケP內(nèi)包裹的血液量可達(dá)500～600 ml[4],應(yīng)迅速地完全剝離和娩出胎盤胎膜,使子宮肌壁的血竇關(guān)閉即可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。診斷有賴于仔細(xì)探查,借助超聲檢查有助于明確診斷。此類出血與胎盤未能順利娩出有關(guān),如第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、娩出胎盤不完整等因素。胎盤嵌頓時(shí)出血與血流動(dòng)力學(xué)的改變不相符。此類出血呈間歇性,血色暗紅,有凝血塊。處理包括:①處理出血前未發(fā)現(xiàn)的多胎妊娠。②對(duì)妊娠物殘留者應(yīng)予徒手剝離殘留胎盤。③行清宮術(shù)。產(chǎn)后子宮尤其是收縮不良的子宮大而且軟,刮宮具有一定的危險(xiǎn)性,徒手剝離胎盤失敗時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎行清宮術(shù)。

3.4.3 生殖道損傷 其發(fā)生通常與不規(guī)范的助產(chǎn)、不確切的縫合止血有關(guān),急產(chǎn)和巨大胎兒也能引起生殖道的裂傷。這類原因造成的PPH通常發(fā)生在胎兒娩出之后,與子宮收縮無(wú)關(guān),持續(xù)性出血,出血鮮紅,可自凝。如果發(fā)生血腫形成,檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn),有的血腫由于壓迫周圍組織造成陰道脹痛、里急后重等癥狀。子宮內(nèi)翻也是一種比較多見(jiàn)情況。處理包括:①有高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)該仔細(xì)檢查產(chǎn)道,找出裂傷,確切止血。②對(duì)于子宮內(nèi)翻者,腹痛劇烈,面色蒼白、煩躁不安,可從陰道內(nèi)見(jiàn)一深紫色包塊,出血量大,不易止血。應(yīng)積極復(fù)位子宮,同時(shí)快速補(bǔ)液,復(fù)位子宮后使用縮宮素。③排除軟產(chǎn)道的裂傷后注意有無(wú)發(fā)生血腫,血腫血液并未流出體外,因此,出血量與血流動(dòng)力學(xué)的改變不相符。對(duì)于出血不明顯但生命體征惡化明顯的患者,血腫存在的可能性比較大,應(yīng)予仔細(xì)檢查并清除及縫合。剖宮產(chǎn)術(shù)也有可能造成血腫,在縫合子宮后應(yīng)仔細(xì)探查,關(guān)腹前常規(guī)探查子宮及雙側(cè)附件。④排除上述狀況后,可探查子宮,注意宮壁是否完整及宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)是否異常,如發(fā)現(xiàn)子宮損傷,應(yīng)開(kāi)腹行破裂子宮修補(bǔ)或子宮切除。

3.4.4 凝血功能障礙 凝血功能障礙引起的PPH,產(chǎn)婦常有出血傾向,胎盤娩出后出血量大,呈大量出血或持續(xù)性出血,且出血不凝固。凝血功能障礙導(dǎo)致的PPH原因比較容易明確,包括,①血液系統(tǒng)疾病如原發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。②妊娠并發(fā)癥:胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久,重度子癇前期并發(fā)妊娠期高血壓綜合征等。③嚴(yán)重肝病。④產(chǎn)前使用抗凝劑:使用低分子肝素抗凝等。處理原發(fā)病是關(guān)鍵,同時(shí)要改善循環(huán),糾正休克,并采取補(bǔ)充耗損的凝血因子,如輸注新鮮血漿等措施,則能有效地控制出血。

3.4.5轉(zhuǎn)診處理 基層醫(yī)院如果沒(méi)有進(jìn)一步進(jìn)行處理的條件,應(yīng)及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)院前來(lái)協(xié)助搶救,同時(shí)考慮到將患者轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送途中必須嚴(yán)密進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),并給予有效的生命支持。

3.5難治性PPH的處理

排除上述情況后,如果出血控制不佳,則稱為難治性PPH,應(yīng)考慮下列處理。

3.5.1 宮腔填塞 胎盤娩出后子宮容量比較大,可以容納較多的填塞物,也可以容納較多的出血。行此操作最好使用規(guī)格10.0 cm×4.6 cm長(zhǎng)的紗布,以達(dá)到壓迫止血的目的。所填入紗布應(yīng)在24 h內(nèi)取出,期間須給予有效抗生素治療。取出紗布之前先用縮宮素10 U肌注或縮宮素20 U加入500 ml生理鹽水內(nèi)靜脈滴注。

3.5.2 開(kāi)腹止血手術(shù) 根據(jù)出血原因、子宮損傷情況、生育要求等選擇。①子宮動(dòng)脈結(jié)扎:子宮動(dòng)脈供應(yīng)妊娠子宮絕大部分的血流,結(jié)扎該血管可以控制75%～90%的出血。②急診子宮切除:此法是最確切的止血術(shù)式,但是將不可避免地剝奪患者再次生育的權(quán)利,適用于放棄再次生育、多產(chǎn)或一般狀況差的患者。

3.6 糾正休克

PPH的休克發(fā)生比較早,出血隱匿時(shí),休克癥狀便成為首發(fā)癥狀。迅速補(bǔ)液,有效擴(kuò)容是關(guān)鍵。輸液應(yīng)該先晶體后膠體,先鹽后糖,糾正酸中毒。監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓、血?dú)夥治?。在積極搶救,治療病因之后,達(dá)到以下?tīng)顩r時(shí),可以認(rèn)為休克糾正良好:出血停止;收縮壓>90 mmHg;中心靜脈壓回升至正常;脈壓差>30 mmHg;脈搏<100/min;尿量>30 ml/h;血?dú)夥治稣?一般情況好、皮膚溫暖、紅潤(rùn)、靜脈充盈、脈搏有力。

3.7 其他處理

搶救之后仍應(yīng)積極處理心腎功能衰竭,并予抗生素抗感染治療。

4小結(jié)

PPH是孕產(chǎn)婦死亡及發(fā)病率的重要原因之一,做好孕前及孕期保健,重視對(duì)高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查,是防治產(chǎn)婦PPH的重要環(huán)節(jié)。尤其在邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)的農(nóng)村,由于受歷史、自然、人文以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)育等諸多綜合因素的制約,醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平與發(fā)達(dá)地區(qū)相比還有一定差異,在我院收治的62名由縣境內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或家屬轉(zhuǎn)診的PPH病人中,由于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、難產(chǎn)等使產(chǎn)婦體力衰竭、精神緊張導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)、乏力。加之轉(zhuǎn)診路途遙遠(yuǎn)等因素,未能得到及時(shí)處理,其中43例產(chǎn)婦病情危重,失血量大,按失血性休克指數(shù)粗略估計(jì),已進(jìn)入嚴(yán)重的失血性休克程度,占其轉(zhuǎn)院PPH病例的69.35%。接診經(jīng)上述及時(shí)處理后均治愈出院。據(jù)統(tǒng)計(jì):家中分娩發(fā)生PPH率較住院分娩產(chǎn)婦高,占分娩總數(shù)的4%～5%(根據(jù)全縣2006年8月～2008年8月非住院分娩出生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì))。這說(shuō)明在相對(duì)落后的少數(shù)民族地區(qū)預(yù)防PPH的空間較大。到目前為止,雖然還沒(méi)有一個(gè)國(guó)家和產(chǎn)科工作者能完全有效地預(yù)防PPH。但是,做好產(chǎn)前檢查,增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的自我保健意識(shí),提倡住院科學(xué)接生,不斷提高住院分娩率,特別對(duì)高危孕產(chǎn)婦,產(chǎn)前通過(guò)家屬、鄉(xiāng)村醫(yī)生將產(chǎn)婦提前送往有搶救條件的醫(yī)院住院分娩就顯得特別重要。能承擔(dān)分娩工作的醫(yī)院,對(duì)于PPH的患者,最重要的是不能粗心大意,不能單純認(rèn)為出血是產(chǎn)后的正常現(xiàn)象。我們不僅要用師傅帶徒弟式的技能傳承,而是要了解每一種處理方法的作用機(jī)制、適用證和禁忌證而采取行之有效的處理方法,并呼吁社會(huì)、家庭共同努力,才能使PPH的防治工作取得更大的進(jìn)展。

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