劉正蘭　李　穎

[摘要] 目的:探討早期妊娠流產(chǎn)的聲像特征。方法:對(duì)83例超聲診斷為妊娠流產(chǎn)的聲像圖進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:先兆流產(chǎn)55例,占66%;難免流產(chǎn)8例,占10%;過期流產(chǎn)9例,占11%;不全流產(chǎn)11例,占13%。結(jié)論:依據(jù)妊娠囊、卵黃囊、胚芽和心管搏動(dòng)的特異性表現(xiàn),超聲對(duì)早期流產(chǎn)有較準(zhǔn)確的診斷,為臨床處理提供了重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 早期流產(chǎn);胚胎;超聲檢查

[中圖分類號(hào)] R714.21

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1674-4721(2009)08(a)-058-02

隨著人們健康意識(shí)的不斷增強(qiáng),早期妊娠流產(chǎn)診斷尤為重要。臨床上也希望了解胚胎是否發(fā)育正常,以便采取保胎措施或終止妊娠。在診斷早期妊娠流產(chǎn)的諸多檢查中,唯有超聲檢查能提供更多而準(zhǔn)確的信息。妊娠全過程為40周,12周前終止妊娠者為早期流產(chǎn),13~27周末終止妊娠者為晚期流產(chǎn)。本文僅對(duì)早期流產(chǎn)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2007年全年應(yīng)用超聲檢查早期妊娠1 085人次,超聲診斷早期流產(chǎn)83例,年齡18～43歲,平均28歲,停經(jīng)時(shí)間為37～84 d,有陰道不規(guī)則出血者75例,伴下腹疼痛者62例,對(duì)首次檢查不能確定診斷者進(jìn)行追蹤復(fù)查,診斷為

難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)和不全流產(chǎn)者均行人工流產(chǎn),送病檢。

1.2 檢測(cè)方法

使用儀器為西門子公司亞當(dāng)和國產(chǎn)天惠華,探頭頻率3.5～5.0 MHz,適度或不充盈膀胱,經(jīng)腹或陰道超聲檢查,對(duì)子宮、附件區(qū)進(jìn)行多方位掃查。

2 結(jié)果

B超診斷結(jié)果見表1,分為四種類型:①先兆流產(chǎn),②難免流產(chǎn),③過期流產(chǎn),④不全流產(chǎn)。其中,先兆流產(chǎn)經(jīng)臨床治療后復(fù)查,絕大多數(shù)可以恢復(fù)正常,僅少部分發(fā)展為自然流產(chǎn),對(duì)于難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)及不全流產(chǎn)及時(shí)采取相應(yīng)措施,以防大出血、葡萄胎等發(fā)生。

先兆流產(chǎn)55例,聲像圖特征為:①子宮腔內(nèi)可見孕囊位置正常,形態(tài)完整,大小與孕齡相符。②孕5～6周時(shí),孕囊內(nèi)可見圓環(huán)狀卵黃囊回聲。③孕6～7周,孕囊內(nèi)可見呈節(jié)律性搏動(dòng)的管狀回聲即心管搏動(dòng)。④孕囊內(nèi)見胚芽回聲,長(zhǎng)度與孕周相符,孕8周后可見初具人形的肢體運(yùn)動(dòng)。⑤有時(shí)孕囊內(nèi)稍變形,絨毛膜與子宮壁之間出現(xiàn)新月形分離暗區(qū)。見圖1。

難免流產(chǎn)8例,聲像圖特征為:①子宮腔可見孕囊變形皺縮、囊壁毛糙、甚至缺損,孕囊大小與孕周不相符。②孕囊內(nèi)未見或可見胚芽回聲,但無胎心搏動(dòng)及肢體運(yùn)動(dòng),胚芽長(zhǎng)度與孕齡不符。③絨毛膜與子宮壁之間可見剝離面積較大的無回聲區(qū),形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)透聲差。④孕囊位置下移至宮頸內(nèi)口處,形成“水滴狀”聲像圖。見圖2。

過期流產(chǎn)9例,聲像圖特征為:①子宮較正常孕齡小。②宮腔內(nèi)可見孕囊回聲,但孕囊內(nèi)無正常胚胎結(jié)構(gòu)及卵黃囊,更觀察不到表示胎兒存活的胎心搏動(dòng)及肢體運(yùn)動(dòng)。③子宮腔內(nèi)可見散在的胚胎組織光點(diǎn)或光斑,有的還可見不規(guī)則無回聲區(qū)。9例中有1例人工流產(chǎn)術(shù)后病檢報(bào)告為部分性葡萄胎。見圖3。

不全流產(chǎn)11例,聲像圖特征為:①宮腔內(nèi)無明顯胚囊,為未成形的胎兒及胎心搏動(dòng)。②宮腔或?qū)m頸管內(nèi)可見妊娠殘留物的增強(qiáng)回聲及條狀物回聲。見圖4。

3討論

宮腔底部或一側(cè)出現(xiàn)一圓形或橢圓形的高回聲光環(huán),中央為無回聲暗區(qū)即妊娠囊,超聲最早能探及妊娠囊

是在孕4周末,在孕5周時(shí),可見向囊腔內(nèi)突出的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,這就是小胚芽的聲像表現(xiàn),到6周后,可見呈快速閃爍樣搏動(dòng)即原始心管搏動(dòng),至孕8周時(shí)100%可顯示[1]。本文中超聲檢查結(jié)果基本上與之一致。當(dāng)妊娠囊為8 mm時(shí),經(jīng)陰道超聲通常能夠顯示卵黃囊,經(jīng)腹超聲在妊娠囊達(dá)20 mm時(shí)才可見到卵黃囊,并且經(jīng)常在看到胚胎之前就已經(jīng)看到卵黃囊。在許多情況下卵黃囊的存在非常重要,包括確定妊娠早期解剖是否正常,宮腔內(nèi)妊娠的存在,鑒別多胎妊娠的數(shù)量和類型。觀察卵黃囊的大小、形態(tài),對(duì)于異常妊娠結(jié)局也是一個(gè)敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。正常發(fā)育的妊娠囊在孕7周時(shí),絕大數(shù)能顯示心管搏動(dòng),如果孕8周后,孕囊內(nèi)無胚芽或僅有一小胎塊而無原始心管搏動(dòng),可確診為枯萎孕卵,多由染色體異常所致,這種妊娠囊雖無胚胎但仍可生長(zhǎng),最大可達(dá)孕10周,有學(xué)者認(rèn)為此種類型可轉(zhuǎn)變?yōu)樗轄钐K[3]。因此,在早期妊娠的超聲診斷中,我們有以下幾點(diǎn)值得注意。

①準(zhǔn)確測(cè)量孕囊大小,觀察孕囊形態(tài),推算孕齡,發(fā)現(xiàn)孕囊大小與孕齡不符,應(yīng)查找原因,并動(dòng)態(tài)觀察、復(fù)查,以防停經(jīng)一段時(shí)間后再受孕者。

②觀察卵黃囊的大小、形態(tài)。根據(jù)胚胎發(fā)育過程,當(dāng)孕囊大于20 mm未看到卵黃囊;孕囊大于25 mm未見胚芽均應(yīng)視為異常妊娠即無胚妊娠或枯萎孕卵,診斷一經(jīng)成立,應(yīng)立即終止妊娠,防止發(fā)展為部分性葡萄胎,引起大出血。

③區(qū)分真假孕囊,當(dāng)宮腔內(nèi)積血時(shí),宮腔線分離,周邊內(nèi)膜呈高回聲,形似妊娠囊。根據(jù)暗區(qū)位于宮腔中央(非內(nèi)膜內(nèi)),縱切時(shí)呈長(zhǎng)扁形,結(jié)合臨床可與妊娠囊鑒別,特別要與異位妊娠時(shí)所形成的假妊娠囊鑒別。

④先兆流產(chǎn)時(shí)絨毛膜與子宮壁之間剝離面積不大時(shí),超聲下顯示為新月形無回聲區(qū),即認(rèn)為妊娠難免而放棄保胎是不恰當(dāng)?shù)?出血的多少依據(jù)所占絨毛膜囊周邊的比例來評(píng)價(jià):小面積出血為小于絨毛膜囊周邊的1/3,中等面積的出血占絨毛膜囊周邊的1/3～1/2,大面積出血占絨毛膜囊周邊的2/3或更大。先兆流產(chǎn)時(shí),胎兒存活,出現(xiàn)面積越大預(yù)后越差[4]。本文有數(shù)例剝離面積較大者,最終發(fā)展為難免流產(chǎn)。

在早期妊娠診斷中,如有陰道出血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀的患者,超聲檢查幾乎成為不可替代的診斷方法。尤其是陰道超聲,由于探頭頻率高且貼近子宮,避開了肥厚的腹壁和腸氣的干擾,又不需充盈膀胱,能更好地顯示宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu),對(duì)診斷早期妊娠流產(chǎn)有獨(dú)特的診斷價(jià)值。

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[3]吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].2版.天津:天津科技翻譯出版公司,1995:100-108.

[4]張高軍,岳紅彪,盧春香.B超對(duì)孕3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)的診斷及臨床意義[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(8):497.