魯　玨　徐飛鵬　黃永紅

[摘要] 目的:探討PPH手術(shù)治療環(huán)狀混合痔或內(nèi)痔嵌頓的臨床療效。方法:使用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)、PPH+痔上動脈縫扎治療以痔脫出為主要癥狀的共180例混合痔患者,對照組167例患者采用外剝內(nèi)扎手術(shù)。觀察兩組手術(shù)創(chuàng)面平均愈合時間,術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果:通過對手術(shù)時間、疼痛程度、住院時間等進(jìn)行比較觀察,發(fā)現(xiàn)PPH+部分外痔切除治療環(huán)狀混合痔優(yōu)勢明顯。結(jié)論:對痔的環(huán)形脫出,使用PPH或PPH+痔上動脈縫扎治療,效果優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] PPH;手術(shù)治療;環(huán)狀混合痔

[中圖分類號] R657.1+8

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-054-02

痔是臨床常見病、多發(fā)病,脫垂是其主要癥狀之一。PPH為治療重度痔的新技術(shù),我國1999年開始引用此技術(shù),后被迅速推廣,成為臨床治療重度痔的常規(guī)手術(shù)之一,筆者對2004年1月～2008年12月在我院就診的共180例以痔脫出為主要癥狀混合痔患者,用PPH手術(shù)或PPH+痔上動脈縫扎手術(shù)相結(jié)合治療,取得了良好療效,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組347例,均為我科2004年1月~2008年12月收治的住院患者,分為PPH組(治療組)和單純外剝內(nèi)扎術(shù)組(對照組)。PPH組180例,男107例,女73例,年齡27～85歲,平均48.5歲,Ⅲ期、Ⅳ期痔分別為102例和78例;單純外剝內(nèi)扎術(shù)組167例,男92例,女75例,年齡25～90歲,平均46.7歲,其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分別為82例和85例。兩組資料無明顯差異,具有可比性。

1.2器械

采用美國強(qiáng)生公司的PPH03肛痔吻合器。

1.3治療前檢查

患者行蹲位檢查以明確脫出的位置及程度。

1.4手術(shù)方法

PPH手術(shù),手術(shù)前1天晚上口服復(fù)方聚二乙醇137.5 g,沖水成2 L溶液,2 h內(nèi)服完。全部病例均采用腰麻或骶管麻醉,折刀位或截石位,肛門會陰部常規(guī)消毒。首先放入肛管擴(kuò)張器,肛周3、9點(diǎn)各固定一針,取出內(nèi)芯,通過圓形肛門擴(kuò)張器(CAD33)將肛鏡縫扎器(PSA33)置入,在齒狀線上3～4 cm,通過旋轉(zhuǎn)PSA33作直腸黏膜下荷包縫合(多采用間隔1 cm雙荷包縫合),退出PSA33。將旋開到最大限度的33 mm吻合器抵釘座(HCS33)頭端伸入到環(huán)扎處上端,荷包打結(jié),用帶線器(ST100)通過HCS33的孔道將荷包線帶出。牽引結(jié)扎線旋轉(zhuǎn)收緊HCS33擊發(fā)完成痔上黏膜切除釘合過程,關(guān)閉HCS33狀態(tài)30 s左右(可加強(qiáng)止血作用),擊發(fā)后松開手柄,旋松旋紐,輕柔退出吻合器。術(shù)后通過PSA33檢查吻合口,認(rèn)真檢查有無活動性出血,如有出血,用3-0 VICRYLPlus可吸收線“8”字型縫合,如果仍有出血、吻合不良,行突出部分切除或加痔上動脈縫扎止血;放入凝膠海綿及排氣管后取出擴(kuò)肛器,視外痔殘留情況予以剪除,部分混合痔懸吊不滿意時,除剪除外痔外,可對殘留混合痔給予局部外剝內(nèi)扎并加壓包扎。PPH+部分外痔切除同上方法先行PPH術(shù),之后用電刀或超聲刀切除仍然脫在肛緣外的外痔部分。外剝內(nèi)扎術(shù)組:采用腰麻或骶管麻醉,折刀位,注意痔核分段及保留皮橋的部位、數(shù)量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

脫出消失并經(jīng)6個月隨訪無復(fù)發(fā)為治愈;脫出基本消失,仍存留部分皮贅為顯效;脫出消失,隨訪6個月內(nèi)復(fù)發(fā)為有效;術(shù)后3 d仍舊脫出為無效。痔出血痊愈:創(chuàng)面愈合后便血消失,隨訪6個月無復(fù)發(fā);有效:隨訪6個月內(nèi)復(fù)發(fā);無效:癥狀及體征均無改善。觀察留院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛持續(xù)時間。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS11.15 專業(yè)統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P<0.01認(rèn)為差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生原因及影響療效因素

并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)中或術(shù)后大出血(出血量超過200 ml需作縫合處理的)、肛門直腸狹窄(簡稱狹窄)。影響療效的主要原因是皮贅殘留水腫所致的二次切除(簡稱皮贅),見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

見表3。

3討論

痔是常見病,發(fā)病原因是正常肛墊發(fā)生了病理性肥大及移位的結(jié)果[1]。通過對痔發(fā)病機(jī)制的深入研究,Thomson[2]的肛墊下移理論得以公認(rèn)。以往由于認(rèn)識上的問題,手術(shù)通常將痔核切除,同時也破壞了肛墊結(jié)構(gòu)。另一方面由于術(shù)后疼痛、愈合時間長、排便困難等并發(fā)癥阻礙了手術(shù)的廣泛應(yīng)用。采用吻合器痔上黏膜釘合術(shù)又稱為PPH術(shù)。PPH手術(shù)的機(jī)制是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣處,環(huán)形切除直腸下端腸壁黏膜和黏膜下層組織,并在切除的同時對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合,使脫垂的內(nèi)痔及黏膜向上懸吊和牽拉,不再下移和脫垂[3]。因PPH術(shù)不切除起精細(xì)閉合肛管作用的肛墊,保留肛管上皮,在最大限度保護(hù)肛門功能的同時,疼痛、延期愈合、肛門狹窄、肛門失禁等術(shù)后并發(fā)癥得以完善解決,患者住院時間明顯縮短。PPH術(shù)對重度內(nèi)痔治療效果已得到公認(rèn),與傳統(tǒng)手術(shù)比,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)不切除肛墊,術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響;②肛門部皮膚及痔區(qū)黏膜不予切除,肛管及肛門部皮膚沒有創(chuàng)面,術(shù)后疼痛、水腫輕,基本無傳統(tǒng)手術(shù)常見的肛門狹窄等并發(fā)癥;③手術(shù)效果顯著;④手術(shù)時間短;⑤住院時間短,平均4.8 d;⑥術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快[5]。

本組實(shí)施PPH手術(shù)180例,隨訪1～14個月,雖然術(shù)后早期部分患者大便少量帶血,但98%的患者對手術(shù)效果滿意,觀察組共有20例術(shù)后出血需再縫合,經(jīng)積極治療均痊愈。其發(fā)生的主要原因之一是過早排便,因此,術(shù)后48 h內(nèi)禁止排便是預(yù)防術(shù)后出血的有效方法。另有幾例因為術(shù)中止血不徹底,因此術(shù)中的嚴(yán)密止血是必不可少的,尤其是術(shù)前以出血為主訴的患者,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查痔上動脈搏動情況。還有4例是術(shù)后3 d出現(xiàn)的創(chuàng)面活動性出血。

雖然PPH是非常符合生理的新技術(shù),同傳統(tǒng)手術(shù)相比具有安全、有效、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是疏忽大意、操作不當(dāng)也會引起嚴(yán)重并發(fā)癥。所以,術(shù)前要有完善的術(shù)前檢查、充分的腸道準(zhǔn)備。術(shù)中要有良好的麻醉、熟練的操作技術(shù)及止血技巧。術(shù)后要對并發(fā)癥及時妥當(dāng)處理。因此,我們認(rèn)為PPH手術(shù)是當(dāng)前治療混合痔的一種有效、安全、可以取代傳統(tǒng)手術(shù)的治療方法。在技術(shù)上是可行的,可作為Ⅲ～Ⅳ期以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔治療的主要方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]傅傳剛.吻合器環(huán)形切除術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21:655.

[4]姚禮慶,唐竟,孫益紅.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價值(附36例報告)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(5):288.

[5]何琳謝,景泉,劉付戰(zhàn).吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療重度痔的臨床研究[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,21(6):537-538.