黃正有　姜麗萍　胡惠華

[摘要] 目的:探討胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒(DKA)治療中的作用和療效。方法:56例DKA患者隨機(jī)分為胰島素泵皮下輸注胰島素(CSⅡ)治療組(29例)和對(duì)照組(27例),分別觀察兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、pH值、胰島素用量、低血糖的發(fā)生率。結(jié)果:CSⅡ組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01),胰島素用量少于對(duì)照組(P<0.05),CSⅡ低血糖發(fā)生率明顯降低(P<0.01)。結(jié)論:CSⅡ治療DKA較小劑量胰島素持續(xù)靜脈治療更安全有效。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;酮癥酸中毒;胰島素泵

[中圖分類號(hào)] R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1674-4721(2009)08(a)-016-02

糖尿病發(fā)病率在日益增高,己成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病,是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是其常見(jiàn)急性并發(fā)癥,也是胰島素治療的絕對(duì)適應(yīng)證,以往的治療主要是持續(xù)小劑量靜脈輸注速效胰島素[2]。近年來(lái),胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素的強(qiáng)化治療(CSⅡ)受到國(guó)內(nèi)外廣泛的認(rèn)可,我科自2004年3月～2008年12月應(yīng)用2種方法搶救DKA患者56例,現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組

糖尿病酮癥酸中毒的診斷采用《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》中DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將患者按不同給藥方法隨機(jī)分為兩組,胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素(CSⅡ)組共29例,其中1型糖尿病8例,2型糖尿病21例,男17例,女12例,平均年齡(52.1±11.7)歲,入院時(shí)血糖(26.5±6.3)mmol/L,血酮(1.2±0.2)mmol/L,尿酮(++～++++)。小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注組(對(duì)照組)27例,其中1型糖尿病5例,2型糖尿病22例,男14例,女13例,平均年齡(50.3±8.5)歲。入院時(shí)血糖(25.7±7.2)mmol/L,血酮(1.1±0.3)mmol/L,尿酮(+～++++)。兩組患者在年齡、性別、糖尿病分型、血糖水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均予監(jiān)測(cè)生命體征、建立靜脈通道、迅速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、積極抗感染等治療,在此基礎(chǔ)上,CSⅡ組采用美國(guó)Minimed508型胰島素泵皮下持續(xù)泵入胰島素[諾和銳,丹麥諾和諾德(中國(guó))公司生產(chǎn)]。胰島素用量為0.1 U/(kg·h),每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次(血糖儀為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的穩(wěn)步倍加型),當(dāng)患者尿酮體轉(zhuǎn)陰可以進(jìn)餐后,改為基礎(chǔ)量進(jìn)餐前大劑量注入(胰島素總量的50%以基礎(chǔ)方式輸入,另50%以餐前大劑量方式輸入)。對(duì)照組采用輸液泵靜脈輸入小劑量胰島素0.1 U/(kg·h)。酸中毒糾正,尿酮體轉(zhuǎn)陰后改為3餐前短效胰島素[諾和銳,丹麥諾和諾德(中國(guó))公司生產(chǎn)]及晚間中效胰島素(諾和靈-N)[丹麥諾和諾德(中國(guó))公司生產(chǎn)]皮下注射,根據(jù)血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo)及檢驗(yàn)方法

①恢復(fù)靶血糖值時(shí)間,以隨機(jī)血糖值在7.8～11.0 mmol/L之間為靶血糖值(需持續(xù)3 h以上),每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。②尿酮體、尿糖的測(cè)定:根據(jù)患者尿酮及尿糖的變化,每2小時(shí)留尿1次,監(jiān)測(cè)尿糖及尿酮體的變化。尿酮體轉(zhuǎn)陰后2 d每天留尿1次,監(jiān)測(cè)尿糖和尿酮體,以后每3天監(jiān)測(cè)1次。③低血糖發(fā)生概率,當(dāng)末稍血糖≤3.0 mmol/L,無(wú)論有無(wú)癥狀均定義為低血糖。④血糖達(dá)標(biāo)、酸中毒糾正、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)的胰島素總用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與數(shù)據(jù)處理

使用SPSS12.0 軟件對(duì)兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量的差異用t檢驗(yàn),低血糖發(fā)生率的差異用?字2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

CSⅡ組、對(duì)照組治療恢復(fù)情況比較,見(jiàn)表2。

CSⅡ治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明CSⅡ治療組控制血糖及糾正酸中毒更迅速有效,CSⅡ治療組胰島素用量少于對(duì)照組(P<0.05)。低血糖發(fā)生率,CSⅡ治療組有1例發(fā)生低血糖,發(fā)生率為3.4%,對(duì)照組有3例發(fā)生低血糖,發(fā)生率為11.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示CSⅡ治療組較傳統(tǒng)靜脈輸注胰島素可減少低血糖發(fā)生率。

3討論

DKA是糖尿病急性并發(fā)癥,DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素反調(diào)節(jié)激素(胰升糖素,皮質(zhì)醇,生長(zhǎng)激素,兒茶酚胺等)增加,導(dǎo)致糖代謝紊亂,結(jié)果血糖升高,脂肪分解增加,血酮體增高,產(chǎn)生有機(jī)酸和酮體過(guò)度堆積,形成酸中毒[4]。其病死率雖因胰島素的應(yīng)用而明顯下降,但仍是嚴(yán)重威脅糖尿病患者生命的急癥之一。目前應(yīng)用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒,推薦劑量為0.1 U/(kg·h),可以抑制脂肪分解、糖原分解及糖異生,能有效抑制酮體形成,并促成糖分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝[5]。DCCT(糖尿病控制)和UKPDS(英國(guó)糖尿病前瞻性研究)均證實(shí),嚴(yán)格控制血糖使之達(dá)到接近理想水平是預(yù)防和減少糖尿病多種并發(fā)癥的重要措施。

胰島素泵強(qiáng)化治療是近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外廣泛推崇的強(qiáng)化治療方法,它模擬正常人體胰島素的生理分泌模式,提供持續(xù)的少量基礎(chǔ)輸注量,故可在短期內(nèi)獲得理想的血糖控制,逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用[6]。通過(guò)胰島素泵給藥,胰島素的吸收量進(jìn)一步顯示了可預(yù)知性,在皮下組織的吸收率變動(dòng)小于2.8%[7]。傳統(tǒng)療法主要是靜脈輸入小劑量胰島素0.1 U/(kg·h),然后根據(jù)血糖進(jìn)行調(diào)整,此方法血糖波動(dòng)大,易反彈,較易出現(xiàn)低血糖。

本研究顯示,在DKA的治療中,CSⅡ組與對(duì)照組相比,血糖的控制、低血糖發(fā)生率、治療達(dá)標(biāo)的時(shí)間、胰島素用量方面有顯著差異,這可能與泵的給藥方式有關(guān)。首先它可以靈活地調(diào)整胰島素基礎(chǔ)率,減少低血糖多發(fā)期間(如夜間)的胰島素基礎(chǔ)輸注;其次,可以以最少的量(0.1 U)來(lái)加量,而且胰島素泵只能使用短效或速效胰島素,這與中效或長(zhǎng)效胰島素相比,吸收方面有更大的預(yù)見(jiàn)性;此外,由于泵24 h不停地輸注微量胰島素,皮下組織的胰島素吸收率變動(dòng)較小,使每一天的胰島素供給情況保持良好的可重復(fù)性,避免血漿胰島素水平波動(dòng)過(guò)大,這些特點(diǎn)均有助于減少低血糖的發(fā)生[8]。胰島素泵治療可以顯著縮短高血糖的治療時(shí)間,一般1～2周內(nèi)即可將血糖控制到接近正常的范圍內(nèi)。

本研究顯示CSⅡ組達(dá)到達(dá)標(biāo)血糖所需的平均時(shí)間較傳統(tǒng)組顯著縮短,減輕了高血糖引起的葡萄糖毒性對(duì)胰島素B細(xì)胞多種功能及胰島素敏感性的不利作用,對(duì)B細(xì)胞功能恢復(fù)起了一定的作用 [9]。胰島素泵皮下持續(xù)泵入胰島素治療DKA,血糖調(diào)節(jié)快速而安全,血糖下降平穩(wěn),可迅速糾正酸中毒及代謝紊亂,有胰島素用量少、酮體轉(zhuǎn)陰快且不易發(fā)生低血糖等優(yōu)點(diǎn)。這可能與胰島素泵模擬正常胰腺生理性分泌模式,能有效糾正游離脂肪酸代謝紊亂,抑制酮體生成,使各種胰島素拮抗激素(皮質(zhì)醇、胰升糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺)恢復(fù)正常合成[10]。

采用胰島素泵皮下泵入胰島素治療DKA,血糖調(diào)節(jié)快速而安全,血糖濃度下降平穩(wěn),可迅速糾正代謝紊亂,有胰島素用量少,低血糖發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。所以,應(yīng)用胰島素泵皮下泵入治療DKA是一種安全、可靠、方便、靈活有效的新方法,值得推廣使用[11-12]。

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