鄒達良　王建軍　劉海明　區(qū)健剛　傅曉蓉　尹　昭

[摘要] 目的:評估MRI等神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)功能學(xué)評定在預(yù)警急性腔隙性腦梗死進行性惡化發(fā)展中的作用。方法:回顧性調(diào)查發(fā)病48 h內(nèi)入院的61例幕上腔隙性腦梗死患者。進展性腦梗死(progressive-type stroke,PS)定義為用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分法確定的發(fā)病7 d內(nèi),運動功能進行性加重的腔隙性腦梗死。結(jié)果:16例(26%)患者為PS組。與非PS組相比,PS組波動性或進展性方式發(fā)病的比例分別為81%,42%(P=0.009),以下肢為主的運動功能障礙發(fā)生率分別為63%,16%(P=0.001),彌散加權(quán)MRI顯示的放射冠區(qū)梗死灶檢出率分別為100%,69%(P=0.013),均有顯著地增高。結(jié)論:MRI結(jié)合神經(jīng)功能評定不僅能很好預(yù)示急性腔隙性腦梗死可能進行性發(fā)展加重,而且可以幫助臨床醫(yī)生更好地防治進展性腔隙性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] MRI;神經(jīng)功能學(xué)評定;進展性腔隙性腦梗死

[中圖分類號] R743.3

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-009-03

腔隙性腦梗死是指大腦半球深部和腦干等中線部位,由血管直徑100～400 μm 的穿支動脈梗死所引起的,梗死病灶為0.5～15.0 mm3的腦梗死[1]。盡管大部分腔隙性腦梗死患者的預(yù)后較好,但仍有近1/4的腔隙性腦梗死在病程的前幾天經(jīng)歷進行性加重的過程并最終預(yù)后不佳[2-4]。而且一旦急性腔隙性腦梗死出現(xiàn)進行性發(fā)展并惡化,目前幾乎沒有有效的治療手段來阻止這種嚴重的過程和扭轉(zhuǎn)最終的結(jié)局[2]。因此,如何在急性腔隙性腦梗死發(fā)展到進展性腦梗死之前提前預(yù)知并采取必要的有效治療措施具有重要意義。為此,我們在本研究中探討MRI結(jié)合神經(jīng)功能學(xué)評定在預(yù)警進展性腔隙性腦梗死中的作用和價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們回顧性調(diào)查了從2003年1月～2008年1月發(fā)病48 h內(nèi)即入院的61例急性幕上腔隙性腦梗死患者的臨床資料,在發(fā)病72 h內(nèi)經(jīng)彌散加權(quán)MRI(DWI)證實均為幕上穿動脈深支腦梗死,幕下或皮層腦梗死均排除在本研究外。在本研究中將進展性腦梗死(progressive-type stroke,PS)定義為發(fā)病7 d內(nèi)肢體運動功能障礙由輕度發(fā)展至中度或重度、或者由中度發(fā)展至重度。最終61例腔隙性腦梗死患者分為兩組:PS組和非PS組,16例(26%)為PS組,45例(74%)為非PS組,就年齡、性別、腦梗死危險因素、體溫、從發(fā)病到入院的時間以及首次NIHSS評分而言,兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;但PS組波動性或進展性方式發(fā)病的比例較非PS組明顯增高,分別為81%,42%(P<0.01)。見表1。

1.2 分級標準

采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分法定量評定入選患者的肢體運動功能狀況,并按評分將61例病例分為3個等級:輕度(0～1級)、中度(2級)和重度(3～4級)。DWI工作層厚為4 mm,間隔層厚為2 mm,彌散敏感度為(b= 0,1,000 s/mm2)。按DWI結(jié)果將梗死部位分為:基底節(jié)區(qū)(包括內(nèi)囊)、丘腦和放射冠區(qū)(包括尾狀核體在內(nèi)的腦室旁區(qū)域)3個區(qū)域。

1.3 治療方法

61例患者入院后均立即行血液分析和CT檢查,并按發(fā)病形式分為:突然發(fā)病、波動性或進展性發(fā)病兩類。所有患者均給予恰當?shù)奶幚泶胧?包括抗凝、抗血小板等治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

臨床變量(如血壓、體溫、血糖水平和NIHSS評分)、發(fā)病形式(突然發(fā)病、波動性或進展性發(fā)病)、患者從發(fā)病到入院的時間以及初次CT和DWI檢查結(jié)果,在PS組和非PS組兩組病例間進行比較(Fisher′s exact test),順序變量按Mann-Whitney U檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示兩組病例運動功能障礙的主要表現(xiàn)形式。入院時,17例(28%)以下肢運動功能障礙為主:其中PS組中10例(63%),非PS組中7例(16%),PS組以下肢運動障礙為主的運動功能障礙發(fā)生率較非PS組顯著增高(P<0.01)。相較之,非PS組同時以上、下肢運動障礙為主的運動功能障礙發(fā)生率則較PS組明顯增高,分別為73%,38%(P<0.05)。5例以上肢運動功能障礙為主的病例均屬非PS組。腔隙性腦梗死進展后,16例PS組病例中有13例以上肢或同時以上、下肢運動功能障礙為主。

首次CT和DWI結(jié)果見表3。CT陽性檢出率在PS組和非PS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)分析顯示PS組放射冠區(qū)梗死灶檢出率較非PS組明顯增高,分別為100%,69%(P=0.013)。DWI顯示PS組中有5例在進展惡化前梗死灶只局限在室旁放射冠區(qū),而進展后梗死灶向下擴展至基底節(jié)區(qū)。進展后PS組所有患者梗死灶的直徑均超過15 mm。另外,PS組患者的預(yù)后較非PS組差。

3 討論

本研究61例腔隙性腦梗死患者中26%為PS,且預(yù)后較非PS組為差,這與之前的研究結(jié)果一致[2-4]。有學(xué)者認為[5],復(fù)雜多變的臨床、生化和神經(jīng)影像學(xué)特征可以作為PS的預(yù)示。但是,繁雜的生化學(xué)指標檢測需要大量的時間,因此,如何利用病史、神經(jīng)功能學(xué)評定和(或)神經(jīng)影像學(xué)檢查這些臨床較易獲得且相對節(jié)省時間的資料來預(yù)警

PS的發(fā)生可能,并盡可能早地采取有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。本研究的結(jié)果顯示,發(fā)病形式中的波動性或進展性方式、起病時以下肢為主的運動功能障礙以及DWI顯示放射冠區(qū)梗死灶均是預(yù)示腔隙性腦梗死患者進展惡化的重要指標。

有學(xué)者[6]曾認為PS和非PS之間沒有差異,在其研究中,所有類型的腦梗死患者都包括在內(nèi),而且部分患者劃分為發(fā)病類型不明者,因此在研究中,我們嚴格選擇腦梗死患者,即只有幕上腔隙性腦梗死者方入選。另外,根據(jù)既往研究報道[7]腔隙性腦卒中波動性或進展性發(fā)病形式較其他卒中普遍,我們在研究中還盡量將入選病例按發(fā)病形式分類,這樣就避免了以前研究中的不足,最終的結(jié)果也顯示發(fā)病形式中的波動性或進展性方式在PS組和非PS組中確實存在明顯差異,這體現(xiàn)了本研究的意義之一。

先前有報道認為皮層下腦梗死發(fā)生進展惡化的幾率較高[3-5]。如Lastilla[2]報道92例幕上腔隙性腦梗死患者有27%運動功能障礙進行性加重,Tei等[4]也報道皮層下腦梗死更易出現(xiàn)運動功能障礙進行性加重。在這些研究及我們的研究中,均以運動功能障礙作為評定腦梗死進展惡化的重要且主要的指標,是考慮到嚴重的運動功能障礙是決定患者遠期預(yù)后特別是致殘的主要因素,而且其他指標如患者的意識程度等雖也可以預(yù)示患者的預(yù)后,但它們還可受顱外眾多因素包括體溫、感染和電解質(zhì)紊亂等的影響。本研究發(fā)現(xiàn),PS組中10例患者(63%)在入院時表現(xiàn)為以下肢為主的運動功能障礙,但在梗死發(fā)展進行后,卻有13例患者(81%)并未表現(xiàn)出以下肢為主的運動功能障礙。換言之,我們認為在腔隙性腦梗死進展惡化中,運動功能障礙的加重主要在上肢而不是下肢。結(jié)合本研究DWI的發(fā)現(xiàn),我們推測腦缺血的早期主要影響穿動脈的遠端而后期可能主要影響穿動脈的近端。

總之,本研究認為MRI結(jié)合神經(jīng)功能學(xué)評定是預(yù)警腔隙性腦梗死可能進展惡化可靠而重要的手段,其中腔隙性腦梗死起病形式中的波動性或進展性發(fā)病形式、起病時以下肢為主的運動功能障礙以及DWI顯示放射冠區(qū)梗死灶均可能是預(yù)示腔隙性腦梗死患者進展惡化的重要征象。

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