鄒達(dá)良　王建軍　劉海明　區(qū)健剛　傅曉蓉　尹　昭

[摘要] 目的:評估MRI等神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)功能學(xué)評定在預(yù)警急性腔隙性腦梗死進(jìn)行性惡化發(fā)展中的作用。方法:回顧性調(diào)查發(fā)病48 h內(nèi)入院的61例幕上腔隙性腦梗死患者。進(jìn)展性腦梗死(progressive-type stroke,PS)定義為用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分法確定的發(fā)病7 d內(nèi),運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行性加重的腔隙性腦梗死。結(jié)果:16例(26%)患者為PS組。與非PS組相比,PS組波動(dòng)性或進(jìn)展性方式發(fā)病的比例分別為81%,42%(P=0.009),以下肢為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率分別為63%,16%(P=0.001),彌散加權(quán)MRI顯示的放射冠區(qū)梗死灶檢出率分別為100%,69%(P=0.013),均有顯著地增高。結(jié)論:MRI結(jié)合神經(jīng)功能評定不僅能很好預(yù)示急性腔隙性腦梗死可能進(jìn)行性發(fā)展加重,而且可以幫助臨床醫(yī)生更好地防治進(jìn)展性腔隙性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] MRI;神經(jīng)功能學(xué)評定;進(jìn)展性腔隙性腦梗死

[中圖分類號] R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-009-03

腔隙性腦梗死是指大腦半球深部和腦干等中線部位,由血管直徑100～400 μm 的穿支動(dòng)脈梗死所引起的,梗死病灶為0.5～15.0 mm3的腦梗死[1]。盡管大部分腔隙性腦梗死患者的預(yù)后較好,但仍有近1/4的腔隙性腦梗死在病程的前幾天經(jīng)歷進(jìn)行性加重的過程并最終預(yù)后不佳[2-4]。而且一旦急性腔隙性腦梗死出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展并惡化,目前幾乎沒有有效的治療手段來阻止這種嚴(yán)重的過程和扭轉(zhuǎn)最終的結(jié)局[2]。因此,如何在急性腔隙性腦梗死發(fā)展到進(jìn)展性腦梗死之前提前預(yù)知并采取必要的有效治療措施具有重要意義。為此,我們在本研究中探討MRI結(jié)合神經(jīng)功能學(xué)評定在預(yù)警進(jìn)展性腔隙性腦梗死中的作用和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們回顧性調(diào)查了從2003年1月～2008年1月發(fā)病48 h內(nèi)即入院的61例急性幕上腔隙性腦梗死患者的臨床資料,在發(fā)病72 h內(nèi)經(jīng)彌散加權(quán)MRI(DWI)證實(shí)均為幕上穿動(dòng)脈深支腦梗死,幕下或皮層腦梗死均排除在本研究外。在本研究中將進(jìn)展性腦梗死(progressive-type stroke,PS)定義為發(fā)病7 d內(nèi)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙由輕度發(fā)展至中度或重度、或者由中度發(fā)展至重度。最終61例腔隙性腦梗死患者分為兩組:PS組和非PS組,16例(26%)為PS組,45例(74%)為非PS組,就年齡、性別、腦梗死危險(xiǎn)因素、體溫、從發(fā)病到入院的時(shí)間以及首次NIHSS評分而言,兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但PS組波動(dòng)性或進(jìn)展性方式發(fā)病的比例較非PS組明顯增高,分別為81%,42%(P<0.01)。見表1。

1.2 分級標(biāo)準(zhǔn)

采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分法定量評定入選患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能狀況,并按評分將61例病例分為3個(gè)等級:輕度(0～1級)、中度(2級)和重度(3～4級)。DWI工作層厚為4 mm,間隔層厚為2 mm,彌散敏感度為(b= 0,1,000 s/mm2)。按DWI結(jié)果將梗死部位分為:基底節(jié)區(qū)(包括內(nèi)囊)、丘腦和放射冠區(qū)(包括尾狀核體在內(nèi)的腦室旁區(qū)域)3個(gè)區(qū)域。

1.3 治療方法

61例患者入院后均立即行血液分析和CT檢查,并按發(fā)病形式分為:突然發(fā)病、波動(dòng)性或進(jìn)展性發(fā)病兩類。所有患者均給予恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?包括抗凝、抗血小板等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床變量(如血壓、體溫、血糖水平和NIHSS評分)、發(fā)病形式(突然發(fā)病、波動(dòng)性或進(jìn)展性發(fā)病)、患者從發(fā)病到入院的時(shí)間以及初次CT和DWI檢查結(jié)果,在PS組和非PS組兩組病例間進(jìn)行比較(Fisher′s exact test),順序變量按Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示兩組病例運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要表現(xiàn)形式。入院時(shí),17例(28%)以下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙為主:其中PS組中10例(63%),非PS組中7例(16%),PS組以下肢運(yùn)動(dòng)障礙為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率較非PS組顯著增高(P<0.01)。相較之,非PS組同時(shí)以上、下肢運(yùn)動(dòng)障礙為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率則較PS組明顯增高,分別為73%,38%(P<0.05)。5例以上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的病例均屬非PS組。腔隙性腦梗死進(jìn)展后,16例PS組病例中有13例以上肢或同時(shí)以上、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙為主。

首次CT和DWI結(jié)果見表3。CT陽性檢出率在PS組和非PS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示PS組放射冠區(qū)梗死灶檢出率較非PS組明顯增高,分別為100%,69%(P=0.013)。DWI顯示PS組中有5例在進(jìn)展惡化前梗死灶只局限在室旁放射冠區(qū),而進(jìn)展后梗死灶向下擴(kuò)展至基底節(jié)區(qū)。進(jìn)展后PS組所有患者梗死灶的直徑均超過15 mm。另外,PS組患者的預(yù)后較非PS組差。

3 討論

本研究61例腔隙性腦梗死患者中26%為PS,且預(yù)后較非PS組為差,這與之前的研究結(jié)果一致[2-4]。有學(xué)者認(rèn)為[5],復(fù)雜多變的臨床、生化和神經(jīng)影像學(xué)特征可以作為PS的預(yù)示。但是,繁雜的生化學(xué)指標(biāo)檢測需要大量的時(shí)間,因此,如何利用病史、神經(jīng)功能學(xué)評定和(或)神經(jīng)影像學(xué)檢查這些臨床較易獲得且相對節(jié)省時(shí)間的資料來預(yù)警

PS的發(fā)生可能,并盡可能早地采取有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。本研究的結(jié)果顯示,發(fā)病形式中的波動(dòng)性或進(jìn)展性方式、起病時(shí)以下肢為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙以及DWI顯示放射冠區(qū)梗死灶均是預(yù)示腔隙性腦梗死患者進(jìn)展惡化的重要指標(biāo)。

有學(xué)者[6]曾認(rèn)為PS和非PS之間沒有差異,在其研究中,所有類型的腦梗死患者都包括在內(nèi),而且部分患者劃分為發(fā)病類型不明者,因此在研究中,我們嚴(yán)格選擇腦梗死患者,即只有幕上腔隙性腦梗死者方入選。另外,根據(jù)既往研究報(bào)道[7]腔隙性腦卒中波動(dòng)性或進(jìn)展性發(fā)病形式較其他卒中普遍,我們在研究中還盡量將入選病例按發(fā)病形式分類,這樣就避免了以前研究中的不足,最終的結(jié)果也顯示發(fā)病形式中的波動(dòng)性或進(jìn)展性方式在PS組和非PS組中確實(shí)存在明顯差異,這體現(xiàn)了本研究的意義之一。

先前有報(bào)道認(rèn)為皮層下腦梗死發(fā)生進(jìn)展惡化的幾率較高[3-5]。如Lastilla[2]報(bào)道92例幕上腔隙性腦梗死患者有27%運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行性加重,Tei等[4]也報(bào)道皮層下腦梗死更易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行性加重。在這些研究及我們的研究中,均以運(yùn)動(dòng)功能障礙作為評定腦梗死進(jìn)展惡化的重要且主要的指標(biāo),是考慮到嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙是決定患者遠(yuǎn)期預(yù)后特別是致殘的主要因素,而且其他指標(biāo)如患者的意識程度等雖也可以預(yù)示患者的預(yù)后,但它們還可受顱外眾多因素包括體溫、感染和電解質(zhì)紊亂等的影響。本研究發(fā)現(xiàn),PS組中10例患者(63%)在入院時(shí)表現(xiàn)為以下肢為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙,但在梗死發(fā)展進(jìn)行后,卻有13例患者(81%)并未表現(xiàn)出以下肢為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙。換言之,我們認(rèn)為在腔隙性腦梗死進(jìn)展惡化中,運(yùn)動(dòng)功能障礙的加重主要在上肢而不是下肢。結(jié)合本研究DWI的發(fā)現(xiàn),我們推測腦缺血的早期主要影響穿動(dòng)脈的遠(yuǎn)端而后期可能主要影響穿動(dòng)脈的近端。

總之,本研究認(rèn)為MRI結(jié)合神經(jīng)功能學(xué)評定是預(yù)警腔隙性腦梗死可能進(jìn)展惡化可靠而重要的手段,其中腔隙性腦梗死起病形式中的波動(dòng)性或進(jìn)展性發(fā)病形式、起病時(shí)以下肢為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙以及DWI顯示放射冠區(qū)梗死灶均可能是預(yù)示腔隙性腦梗死患者進(jìn)展惡化的重要征象。

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