陳天紅

(武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院,湖北 武漢 430072)お

摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)2008年開始進入全面推進的階段,分析其運行狀況、存在的問題并提出相應(yīng)的完善建議對該項制度的發(fā)展具有重要意義。

關(guān)鍵詞:新農(nóng)合;自愿原則;逆向選擇;道德風(fēng)險;家庭賬戶

中圖分類號:F840.684文獻標識碼:A文章編號:16723198(2009)15006302お

1安?？h新農(nóng)合運行效果

江西省安?？h2007年1月被確定為第二批新農(nóng)合試點縣,運行兩年多來,新農(nóng)合為廣大農(nóng)民群眾帶來了實惠,取得了較好效果。

(1)較大程度地提高了農(nóng)民的身體健康水平,緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的局面。

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險,減輕因疾病帶來的經(jīng)濟負擔,提高農(nóng)民的健康水平。截至2008年3月,全縣農(nóng)民共155562人次享受到新農(nóng)合補助,補助金額達到1379.96萬元。其中門診小額補助13.4萬余人次,補助金額 78.93萬元;住院大額補助21169人次,補助金額1294萬元;慢性病補助96人次,補助金額達到7.03萬元,達到大額封頂線的有3500人。

(2)激發(fā)了農(nóng)民健康意識的有效釋放,推動了衛(wèi)生服務(wù)需求。

一年多來,群眾到縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院看病的農(nóng)民群眾明顯增多,就診率上升了20個百分點,極大地提高了鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源利用率。農(nóng)民群眾的健康觀念和防病治病的意識有了前所未有的更新。群眾的健康教育知曉率也較以前上升了35個百分點。2008年共有28.34萬名農(nóng)民參加了新農(nóng)合,參合率達96.17%,比2007年提高了11個百分點。

2安福縣新農(nóng)合運行中存在的主要問題

(1)自愿參加原則與強制推行之間的矛盾。

國辦發(fā)[2003]3號《關(guān)于建立新農(nóng)合的意見》指出,新型農(nóng)村合作制度堅持農(nóng)民自愿參加的原則。安?？h實行的新農(nóng)合規(guī)定持有農(nóng)村戶口的農(nóng)民以家庭為單位參保,這種規(guī)定主要是為了降低參保過程中的逆向選擇。但是在調(diào)查走訪中發(fā)現(xiàn),一些家庭存在只有部分成員參保的現(xiàn)象,而且參保對象集中于老、弱、病、殘者,而青壯年勞動力則參保率明顯較低。這一方面是由于農(nóng)民從理性人的角度出發(fā),傾向于為患病風(fēng)險大的成員參保;另一方面,由于2008年新農(nóng)合已經(jīng)進入全面推進階段,有些村為了完成上級下達的參保率指標,對于有些家庭部分成員參保的現(xiàn)象“視而不見”。由此可見,堅持自愿原則的新農(nóng)合陷入了強制推行的尷尬境地。

(2)制度運行過程中的道德風(fēng)險。

通過實地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合運行過程中發(fā)生的道德風(fēng)險主要表現(xiàn)在以下兩個方面:①醫(yī)生與患者之間進行協(xié)商,使用非藥品目錄類的藥品,而同時在報銷單上改成目錄類予以報銷;②制度在患者信息甄別、轉(zhuǎn)診行為控制等機制上的殘缺。農(nóng)民謊報意外傷害原因和傷害程度等以力圖將不能報銷的費用人為納入,套取醫(yī)療保險金。新農(nóng)合運行過程中道德風(fēng)險的存在,威脅到該項制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

(3)大病住院補助和家庭賬戶門診補助相結(jié)合的制度設(shè)計中,家庭賬戶的實際作用甚微。

《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》中指出:農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新農(nóng)合農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方,可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助相結(jié)合的辦法,既提高抗風(fēng)險能力又兼顧農(nóng)民受益面。安福縣新農(nóng)合實行的是大病住院補助和家庭賬戶門診補助相結(jié)合的制度模式,具體運行方式是家庭以戶為單位參保,每人每年繳納20元,地方財政和中央財政各補助40元,其中每人每年5元進入家庭賬戶,其余進入社會統(tǒng)籌賬戶,家庭賬戶積累可以用于門診費用的報銷。

該縣某鄉(xiāng)規(guī)定,農(nóng)村居民可以使用家庭賬戶基金積累到鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)購買日常醫(yī)藥用品。然而,一方面,農(nóng)民對這一規(guī)定認識不清,以為家庭賬戶基金積累必須每年結(jié)清,因此家庭賬戶積累較少;另一方面,鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構(gòu)通過指定家庭賬戶購買藥品的種類,提高其價格等從中受益不菲。由此,家庭賬戶由于積累太少而并未真正起到補償門診費用的作用,同時降低了大病統(tǒng)籌基金的積累,降低了風(fēng)險共濟能力。

(4)外出務(wù)工農(nóng)民的醫(yī)療保險問題未能得到解決。

新農(nóng)合實施過程中規(guī)定,所有農(nóng)村人口,只要提供戶口本、身份證及復(fù)印件即可在當?shù)貐⒈?因此外出務(wù)工農(nóng)民按規(guī)定可以在戶口所在地參保。但是通過查閱安?？h某村的參保登記臺帳發(fā)現(xiàn),該村外出務(wù)工農(nóng)民參保率較低。一方面是由于外出務(wù)工農(nóng)民絕大部分為青壯年,患病的風(fēng)險較低;另一方面是由于外出人員一旦患病,回鄉(xiāng)看病花費較高,并且藥費報銷手續(xù)過于麻煩,難以從中受益。由此極大地降低了外出務(wù)工農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性。因此,如何建立真正適合農(nóng)民工流動性大等特點的醫(yī)療保險制度仍然值得探索。

3完善新農(nóng)合的建議

(1)逐步實行“適度強制”原則。

實行“適度強制”原則,可以從根本上杜絕“逆向選擇”行為,消除各級政府和農(nóng)民之間的博弈困境,滿足大數(shù)法則的要求,達到市場均衡和合作醫(yī)療制度的全面覆蓋。但是,由于經(jīng)濟水平的制約以及新農(nóng)合制度的復(fù)雜性,全面貫徹強制性原則很難一蹴而就。對于經(jīng)濟發(fā)展水平達到推定標準應(yīng)該強制實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地區(qū),可以采取向參保農(nóng)戶免費提供兒童接種、婦女孕產(chǎn)期、產(chǎn)后保健服務(wù),對未參保農(nóng)戶適當收取費用等形式,鼓勵農(nóng)戶參保,讓農(nóng)民在理解的基礎(chǔ)上達到強制參保的目標,同時也能降低道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。

(2)結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平,合理劃分大病醫(yī)療補助和家庭門診賬戶的分配比例。

由于安福縣家庭賬戶部分每人每年為5元,一方面由于農(nóng)民家庭賬戶的作用認識不夠,另一方面由于家庭賬戶的積累過低,使得其在實際運行過程中發(fā)揮的作用極弱。因此,根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟水平以及就醫(yī)消費支出合理劃分家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶的比例仍然值得探索。朱坤等人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診家庭賬戶分析》中詳細地分析了門診家庭賬戶的作用及弊端,同時提出:在政府投入逐漸增加的同時,適當增加參合農(nóng)民的籌資額度,并逐漸提高門診家庭賬戶的規(guī)模和配置比例;有條件的地區(qū),門診家庭賬戶的規(guī)模和配置比例得到提高的情況下,可以考慮將門診家庭賬戶逐漸向門診統(tǒng)籌賬戶轉(zhuǎn)變,加強參合農(nóng)民的門診共濟能力,切實解決參合農(nóng)民的門診負擔。

(3)加快建立健全多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

20世紀90年代以來,農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的問題十分突出。2004年,國家啟動了農(nóng)村醫(yī)療救助制度。安?？h就此也制定了《安福縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助方案》,規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療救助的對象主要為低保戶和五保戶,同時對患有疑難病的村民實施醫(yī)療救助,通過為其繳納新農(nóng)合參保資金或民政局提供醫(yī)療補助等方式實行。新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助兩項制度的結(jié)合進一步降低了因病返貧的人數(shù)。但是我們了解到,醫(yī)療救助的比例極為有限,同時申請程序以及救助過程極為復(fù)雜,這樣使得困難人員受益水平降低。因此,逐步完善新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效結(jié)合,同時在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)鼓勵發(fā)展商業(yè)保險,完善多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系,對提高農(nóng)民的保障水平具有重大意義。

(4)尊重外出務(wù)工農(nóng)民自主選擇參保的權(quán)利,以適應(yīng)其流動性大的特點。

由于外出務(wù)工農(nóng)民具有流動性大的特點,鄭功成教授曾提出對其進行分類的觀點,并根據(jù)其流動性的不同分別選擇醫(yī)保制度。在解決外出務(wù)工農(nóng)民醫(yī)療保險問題上現(xiàn)在各地實施的制度模式總結(jié)起來主要有三種:參加務(wù)工地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、參加戶口所在地的新農(nóng)合或為其設(shè)立單獨的醫(yī)保制度。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平差別較大,醫(yī)療保險制度發(fā)展模式也存在極大差異,目前還難以將農(nóng)民工納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。而從農(nóng)民工流動性大以及我國經(jīng)濟社會處于轉(zhuǎn)型期的實際出發(fā),尊重農(nóng)民工對各項醫(yī)療保險制度的自主選擇權(quán),不強制性地將其納入新農(nóng)合的范圍具有現(xiàn)實需要。而待我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度實現(xiàn)有效銜接、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次進一步提高之后,實現(xiàn)王國軍教授指出的從二元到三維的社會保障,農(nóng)民工由于流動性大,醫(yī)療保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題也就迎刃而解。

參考文獻

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