陸宗良

本文通過(guò)2，例有代表性的血脂異常典型病例的臨床處理，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中合理使用調(diào)脂藥。首先需說(shuō)明的是，凡是血脂異?；颊撸还苁欠穹谜{(diào)脂藥，都必須進(jìn)行非藥物治療，也就是要改善生活方式及調(diào)整飲食習(xí)慣。

例1調(diào)脂藥的選擇

病史摘要患者，男，62歲，近1年來(lái)騎車上下班時(shí)胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時(shí)，常被迫停止前進(jìn)，稍息好轉(zhuǎn)，平時(shí)ECG正常，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽(yáng)性(+)，為進(jìn)行冠造+PCI而住院?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常，無(wú)煙酒嗜好。

入院查體心、肺、肝、脾未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查Tc 10.1mmol/L(390.6mg/d1)，TG 2.6 mmol/L(230.1 mg/d1)，HDL－C 1.0 mmol/L(38.7 mg/d1)，LDL－C7.1 mol/L(274.6 mg/d1)，ALT、CK、BUN、Cr均正常。

分析該例診斷為冠心病(cHD)、勞力性心絞痛、混合型血脂異常。盡管是穩(wěn)定型心絞痛患者，但因血脂重度異常，仍應(yīng)盡快進(jìn)行積極降脂治療?；颊週DL－C為274，6mg/dl，所以應(yīng)該以降低LDL－C為主。首選藥物為他汀類，應(yīng)該用較強(qiáng)的力度，較大劑量。

該例除作相應(yīng)的有關(guān)GIID診治的臨床處理外。還涉及到調(diào)脂藥物的選擇。臨床醫(yī)生必須明確：①高膽固醇血癥的患者首選他汀類藥物，現(xiàn)代中藥血脂康屬他汀類藥物。②LUL－C己達(dá)標(biāo)的高甘油三酯血癥，首選貝特類或煙酸類藥物：③低HDL－C血癥患者，主要治療為改善生活方式。藥物治療尚待研究。④混合型血脂異常的治療：如果以Tc升高為主，首選他汀類藥物，如果TG>500 mg/d1，首選貝特類或煙酸類藥物治療，因?yàn)榇藭r(shí)主要考慮因素為急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，降低TG為主要治療目標(biāo)，如果TG<500 mg/dl，LDL－C未達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)將LDL—c達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，LDL－C已達(dá)標(biāo)時(shí)，則非HDL－C作為次要目標(biāo)。例2 ALT或GK輕度升高能否服調(diào)脂藥

病史摘要患者，男，48歲，1年前診斷為CHD，6個(gè)月前AMI(下壁及正后壁)。有糖尿病，血壓正常，近來(lái)胸痛頻發(fā)，冠狀動(dòng)脈造影揭示，冠脈三支病變，都為>90％狹窄，狹窄呈彌漫性，遠(yuǎn)端血管狹小，并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)。無(wú)活動(dòng)性肝炎，有脂肪肝。

實(shí)驗(yàn)室檢查Tc 10，3 mmol/L(400mg/d1)，TG 5.1mmol/L(450 mg/d1)，HDL－C 0.7 mmol/L(27.1 mg/d1)，LDL－C7.3mmol/L(282.5mg/d1)(直接測(cè)定)，血糖11，8retool/L，ALT79U/L，CK250U幾。

分析本例患者為極高危(CHD合并糖尿病)，不宜行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PcI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cABG)，應(yīng)在控制血糖的同時(shí)強(qiáng)化調(diào)脂：首要目標(biāo)是降TC、LDL—c。本例ALT為79 u/L，但無(wú)活動(dòng)性肝炎，有脂肪肝，可以用調(diào)脂藥物如血脂康膠囊。首先常規(guī)劑量服用調(diào)脂藥物4周，復(fù)查Tc、TG、HDL－C的同時(shí)測(cè)ALT、cK。若ALT稍增高，但是仍<120 u/L，cK仍<1000U/L則可以繼續(xù)用調(diào)脂藥，若復(fù)查ALT<79U/L，CK仍<250 U/L可考慮加大調(diào)脂藥的劑量：本例若能完成PCI或CABG，仍須強(qiáng)化調(diào)脂。

關(guān)于CK 250 U/L，應(yīng)除外健美運(yùn)動(dòng)、肌肉活動(dòng)量過(guò)大等其他因素，及應(yīng)注意有無(wú)肌無(wú)力或肌痛等情況。只要CK<1 000 u/L，對(duì)這種極高危病人還是可以用他汀類等調(diào)脂藥。但應(yīng)從較小劑量開始，在治療過(guò)程中，應(yīng)定期詢問(wèn)有無(wú)肌肉無(wú)力及肌痛等癥狀，同時(shí)定期檢測(cè)ALT(sGPT)、CK(CPK)、BUN、Cr等安全指標(biāo)，當(dāng)有明顯肌肉癥狀或cK高于正常上限5倍、ALT高于正常上限3倍，或BUN、cr明顯異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)減低劑量或停藥，并追蹤觀察，直到這些情況回到正常。

注：《血脂康膠囊臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》推薦臨床使用血脂康膠囊的適應(yīng)證及使用方法如下。

·用于輕、中度膽固醇升高患者。

·治療以膽固醇升高為主的混合性血脂異常。

·用于TG輕度升高及高密度脂蛋白降低的患者。

·用于冠心病的二級(jí)預(yù)防，也可用于血脂水平邊緣升高或不高的冠心病患者。

·用于高?；颊叩恼{(diào)脂治療，治療糖尿病、高血壓、代謝綜合征及老年人群的血脂異常。

·試用于其他他汀類藥物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂異?；颊?。

·使用方法：血脂康膠囊常規(guī)推薦劑量為2粒/次(600 mg)，2次/日，飯后服用：對(duì)于血脂水平達(dá)標(biāo)的患者，維持劑量可為2粒/次(600 mg)，晚飯后服用；堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，如無(wú)特殊理由不應(yīng)停藥。