張春桂　陳　芳　陸　紅　高娟玲

【關(guān)鍵詞】心臟手術(shù)； 有創(chuàng)血壓監(jiān)測； 并發(fā)癥； 護(hù)理

文章編號：1003-1383(2009)01-0114-02

中圖分類號：R 654.2047

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bお

心臟術(shù)后患者由于所接受手術(shù)的特殊性，術(shù)后血流動力學(xué)存在著不穩(wěn)定的因素［1］。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測是心臟術(shù)后患者重要的監(jiān)測手段，能準(zhǔn)確及時(shí)反映患者血壓、血容量的變化，還可以通過測壓管反復(fù)采集血標(biāo)本，作血?dú)夥治龊推渌麢z查等，對維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定起到了十分重要的作用。我科在2005年7月至2008年7月開展的168例心臟手術(shù)實(shí)施了有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)將監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及處理總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料本組168例，男87例，女81例，年齡2歲~65歲；瓣膜置換術(shù)97例，先天性心臟病手術(shù)67例，心腔內(nèi)黏液瘤摘除術(shù)4例；橈動脈穿刺161例，足背動脈穿刺4例，股動脈穿刺3例；留置動脈導(dǎo)管2~7天。

2.方法所有患者均在手術(shù)室行動脈穿刺置管（橈動脈穿刺前需作Allens試驗(yàn)以評估尺動脈供血情況），連接含肝素稀釋液的沖洗裝置、監(jiān)測儀等，將壓力傳感器置于患者腋中線或右心房水平處，進(jìn)行系統(tǒng)校正歸零后，開始進(jìn)行有創(chuàng)血壓的監(jiān)測和動脈血標(biāo)本采集等檢查和治療。

3.結(jié)果

本組168例，動脈導(dǎo)管留置2~4天152例，留置4~7天16例，發(fā)生各種并發(fā)癥共58例，發(fā)生率為34.5%。其中37例患者出現(xiàn)血栓形成，5例患者出現(xiàn)栓塞表現(xiàn)，12例患者出現(xiàn)出血和滲血現(xiàn)象，4例患者出現(xiàn)局部皮膚感染前征象，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，患者未出現(xiàn)肢端肢體缺血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，除7例患者因病情嚴(yán)重死亡外，其余均順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

并發(fā)癥及其護(hù)理

1.血栓形成或栓塞有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥主要為血栓的形成，發(fā)生率為20%~50%［2］。留置導(dǎo)管時(shí)間越長，血栓形成發(fā)生率越高；但大部分可再通，沒有明顯的不良后果［3］。本組37例患者在動脈導(dǎo)管使用過程中，由于使用的是定期肝素稀釋液沖洗法，雖然整個(gè)沖洗管道充滿肝素稀釋液，但心動周期動脈血液壓力大，反流的機(jī)會比持續(xù)沖洗大，加上護(hù)理人員沖洗不當(dāng)，血液易反流凝固形成血栓，致穿刺導(dǎo)管內(nèi)部分堵塞或完全堵塞。堵塞后的臨床表現(xiàn)為：完全堵塞時(shí)有創(chuàng)血壓波形消失，呈直線；不完全堵塞時(shí)，有創(chuàng)血壓波形可正?；虿ㄝ棞p低，但血塊已成為活塞狀，抽回血或沖管時(shí)血塊可以打開，但液體向相反方向流動時(shí)血塊閉合［4］。處理方法為：當(dāng)監(jiān)測儀上壓力曲線異常時(shí)，應(yīng)查找原因，如果為穿刺導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞時(shí)，應(yīng)抽出凝血塊加以疏通，千萬不可用力推，以免造成血栓栓塞，如果不能疏通，即拔除動脈測壓管，必要時(shí)重新置管。 在護(hù)理工作過程中，要定時(shí)用肝素稀釋液沖洗動脈測壓管，肝素稀釋液的配置一般為生理鹽水500 ml中加肝素1250 u，每隔30~60分鐘沖洗1次，每次沖入1~2 ml，保持管道的通暢。沖洗時(shí)速度宜慢，嚴(yán)格控制肝素液入量，以免入量太多而造成出血。本組5例患者出現(xiàn)栓塞的表現(xiàn)：測壓動脈遠(yuǎn)端皮膚蒼白、腫脹、皮溫稍低，即予拔除動脈導(dǎo)管，壓迫止血后用50%硫酸鎂濕敷和局部理療；根據(jù)病情，必要時(shí)在健側(cè)肢體重新留置動脈導(dǎo)管。此5例患者癥狀均在一周內(nèi)消失，未出現(xiàn)局部缺血壞死現(xiàn)象。

2.出血和血腫套管針脫出或者部分脫出、拔除導(dǎo)管后壓迫時(shí)間過短，容易導(dǎo)致局部出血、滲血或形成血腫。接頭銜接不牢或脫離，也會導(dǎo)致出血、滲血。本組12例患者因?yàn)樯鲜鲈虺霈F(xiàn)出血、滲血或血腫形成，但均因早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，未造成嚴(yán)重后果。因此，對意識未清、煩躁患者及嬰幼兒，應(yīng)做好置管側(cè)肢體約束和套管針的固定，防止套管針脫出或者部分脫出；導(dǎo)管各接頭要銜接牢固；拔除動脈穿刺針后，局部壓迫止血5~10分鐘，壓迫后用紗布和寬膠布加壓覆蓋，短期內(nèi)患者如有活動，多注意局部觀察，以防出血。出現(xiàn)血腫者用50%硫酸鎂濕敷和局部理療，均能逐漸消除血腫。在監(jiān)護(hù)過程中要加強(qiáng)巡視，觀察各連接處是否銜接緊密，穿刺針固定是否妥當(dāng)，穿刺口有無出血、滲血或血腫等情況，嚴(yán)密觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，避免造成嚴(yán)重后果。

3.感染留置導(dǎo)管可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者可引起血液感染。保留導(dǎo)管時(shí)間越長者，感染的發(fā)生率增加，導(dǎo)管留置一般不要超過1周。動脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)菌污染的重要來源［4］。本組患者均未發(fā)現(xiàn)有與動脈置管有關(guān)的感染發(fā)生，但有4例患者局部皮膚有出現(xiàn)感染前征象，留置導(dǎo)管時(shí)間在4~6天之間，表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍皮膚局部潮紅，伴有輕微疼痛。處理方式：病情穩(wěn)定者及時(shí)拔除了導(dǎo)管，癥狀較輕時(shí)注意保持局部干燥，用碘伏消毒、待干后用透氣無菌膜覆蓋，加強(qiáng)觀察護(hù)理，2~3天后癥狀消失。因此我們在留取血標(biāo)本、測壓及沖洗管道等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)防氣體進(jìn)入血管內(nèi)而造成空氣栓塞［5］。皮膚穿刺針處每天消毒、觀察、更換無菌透氣敷料。循環(huán)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早拔除測壓管，除去感染途徑，且有利于患者活動。

護(hù)理體會

動脈血壓監(jiān)測結(jié)果差異受多方面因素影響。在動脈測壓過程中由于病人體位的改變，導(dǎo)管的堵塞、脫離，測壓系統(tǒng)未及時(shí)校正歸零等原因，均會影響到監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。護(hù)理人員要隨時(shí)了解壓力波形的變化，積極排除影響監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確性的因素。采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。本組通過護(hù)理人員實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利恢復(fù)，取得了滿意的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

［1］耿兢，樂濤.心臟術(shù)后有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測和護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2007，4(2)：107.

［2］余守章.臨床監(jiān)測學(xué)［M］.廣州：廣東科技出版社，1997，3-8.

［3］胡盛壽.阜外心血管外科手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，4-5.

［4］楚娜莎.有創(chuàng)血壓的臨床監(jiān)測及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(36)：5527-5528.

［5］覃花桃，陸柳雪.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2006，34(2)：217.

(收稿日期：2008-11-07修回日期：2009-01-08)

(編輯：潘明志)