劉　剛

大周被哮喘折磨7年多了,一直采用規(guī)范治療方案,病情控制良好。然而今年春天開始,喘息頻繁發(fā)作,一個(gè)星期下來,總要折騰三四次。

無奈,大周只能來到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。聽了他的訴苦,做了基本的檢查后,醫(yī)生告訴他:“你該‘升級了!”

“啊?升級?升什么級?這又不是足球聯(lián)賽。”大周一聽,可有點(diǎn)摸不著頭腦了……

其實(shí),醫(yī)生在這里說的是哮喘治療方案的升級。也就是說哮喘的治療是長期的,治療方案也應(yīng)隨病情控制的好壞而改變。病情嚴(yán)重,需要增加藥物的,就叫升級;病情穩(wěn)定,藥物可以減量,就叫降級。一般來說,醫(yī)生應(yīng)該每3個(gè)月對患者進(jìn)行一次病情評估,如果哮喘控制并至少維持3個(gè)月以上,就可以降級,逐漸遞減維持治療的藥物;如果哮喘控制不佳,就應(yīng)該升級,即增加藥物的種類或劑量。

哮喘治療要分級

哮喘患者長期治療方案分為5級,從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇,而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物,以迅速緩解哮喘癥狀(見表1)。

如第1級,僅在發(fā)作時(shí)單用短效β2-受體激動(dòng)劑緩解癥狀即可,不必使用控制藥物;而第2級,患者可在發(fā)作時(shí)使用短效β2-受體激動(dòng)劑(緩解藥物),平時(shí)使用低劑量的吸入激素或白三烯調(diào)節(jié)劑維持(控制藥物);第3、4、5級,緩解藥物不變,控制藥物逐漸增加劑量或種類,如第3級使用低劑量的激素加長效β2-受體激動(dòng)劑,第4級就要使用中高劑量的激素加長效β2-受體激動(dòng)劑。

β2-受體激動(dòng)劑有長效和短效之分。短效的如沙丁胺醇和特步他林。長效的如沙美特羅和福莫特羅(注:參考今年《家庭醫(yī)藥》7月上半月號第18頁)。

對于以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者,一般直接選擇第2級治療方案;若哮喘患者癥狀明顯,則直接選擇第3級治療方案。

不過,任何事物都不是一成不變的,哮喘的治療亦是如此。根據(jù)治療效果的不同,必須隨時(shí)對治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,直至患者病情得到很好控制。那么,哪些情況下需要升級治療,什么時(shí)候才可以降級呢?

什么時(shí)候升級

如果按所選定治療級別制定的分級治療方案不能夠使患者病情得到控制,那么治療級別就應(yīng)該升至上一級,直至達(dá)到哮喘控制為止(見表2)。

例如,某患者目前的治療級別是2級,使用2種藥物治療:發(fā)作時(shí)使用短效β2-受體激動(dòng)劑,平時(shí)使用低劑量的吸入激素維持。但患者每周仍然發(fā)作三四次,有活動(dòng)受限、夜間憋醒(屬于表2中的“未控制”),這時(shí)就需要升至第3級治療方案。比如把激素加到中高劑量,或加用長效β2-受體激動(dòng)劑(見表1)。

反之,當(dāng)患者哮喘病情控制并維持至少3個(gè)月后,就可以考慮降級了。選擇降級治療時(shí),藥物用量也不能猛然減少,以免病情反彈甚至危及生命,而應(yīng)遵循以下建議循序漸進(jìn):

(1)單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者,將吸入激素劑量減少50%;(2)單獨(dú)使用低劑量激素的患者,可改為每日1次用藥;(3)聯(lián)合吸入激素和LABA的患者,將吸入激素劑量減少約50%,仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí),可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA,單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年,并且哮喘癥狀不再發(fā)作,可考慮停用藥物治療。

必須指出的是,要判斷哮喘是否得到有效控制,僅僅通過癥狀表現(xiàn)是不夠的,最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下,結(jié)合肺功能測定進(jìn)行判斷,由醫(yī)生決定應(yīng)該升級還是降級。哮喘和糖尿病、高血壓一樣,需要終身“管理”,靈活的適時(shí)增減藥物。只有這樣,才能真正做到個(gè)體化治療,以達(dá)到所用藥物種類最少、劑量最小、控制狀態(tài)最佳的目的。