潘衛(wèi)兵　陳雪松　金　巖　謝禮仁　張　權(quán)

[摘要] 目的:探討輸尿管鏡技術(shù)在急性輸尿管梗阻中臨床應(yīng)用的安全有效性。方法:對68例經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)(URS)診治急性輸尿管梗阻的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果:成功解除急性梗阻66例, 有效率為97.1%。結(jié)石性梗阻58例,置雙J引流管57例,取石碎石45例,1例置管碎石失敗改開放手術(shù);非結(jié)石性梗阻10例, 根據(jù)情況取活檢2例, 放置雙J引流管9例,1例置管失敗改血液透析。結(jié)論:輸尿管鏡技術(shù)的急診運用能快速、高效、安全地解除梗阻,達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡;輸尿管梗阻;診斷;治療

[中圖分類號] R69 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-223-02

Treatment of ureteroscope in acute ureteral obstruction

PAN Weibing, CHEN Xuesong, JIN Yan, XIE Liren, ZHANG Quan

(Department of Urology, PingshanPeople's Hospital, Shenzhen 518118, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the effect and safety of ureteroscoscope in the treatment of acute ureteral obstruction. Methods: Retrospectively summarize the clinical data of 68 patients with acute ureteral obstruction treated with ureteroscoscope. Results: Successfully relieved the acute obstruction in 66 cases, and cured rate was 97.1%. Obstruction caused by calculus in 58 cases, 57 caseswere treated with double J conduit enclosed, 45 cases were treated with transurethral ureteroscopic ballast lithotrity, 1 case was treated with operation after unsuccessful lithotrity. Obstruction caused by none calculus in 10 cases, 2 cases checked by biopsy, 9 casesweretreatedwith double J conduit enclosed,1 case was treatedwith hemodialysis after conduit enclosed unsuccessfully. Conclusion: The treatment of ureteroscoscope can relieve the acute obstruction fleetly, effectively, safely, and safeguard the renal function .

[Key words] Ureteroscoscope; Ureteral obstruction; Diagnosis; Treatment

2005年6月～2008年5月, 我院應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)(URS)診治急性輸尿管梗阻68例, 取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例中,男性44例, 女性24例;年齡17～56歲, 平均42歲。結(jié)石致雙側(cè)輸尿管急性梗阻8例,其中3例伴有少尿、無尿及不同程度氮質(zhì)血癥;單側(cè)梗阻50例,其中,單純性結(jié)石致輸尿管中下段梗阻42例,體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后“石街”形成6例,孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻2例,其中并發(fā)急性腎功能不全1例。輸尿管狹窄4例,泌尿系外腫瘤2例,腎結(jié)核對側(cè)腎積水2例,輸尿管息肉、凝血塊致輸尿管梗阻各1例。臨床表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、少尿、無尿、惡心嘔吐等,術(shù)前彩超、腹部平片或CT檢查,明確梗阻部位,急查腎功能電解質(zhì),全面評估病情。

1.2方法

依據(jù)患者病程及積水情況選擇局麻或硬膜外麻醉,其中局麻12例。德國Wolf 8.0/9.8 F 硬性輸尿管鏡, 液壓灌注泵, Olympus 電視監(jiān)視系統(tǒng),氣壓彈道碎石系統(tǒng)等。截石位,輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱后, 常規(guī)F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)及液壓擴張下入鏡, 輸尿管鏡上挑下壓法或旋轉(zhuǎn)法循導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入, 維持適當(dāng)水壓以保持視野清晰, 邊進(jìn)鏡邊觀察。較小的結(jié)石,直接用取石鉗鉗碎或取出, 較大的結(jié)石, 應(yīng)用氣壓彈道碎石機碎石后取出。輸尿管狹窄者,應(yīng)用冷刀、激光等切開技術(shù)予以切開。輸尿管息肉取組織活檢后電灼。血塊阻塞者鉗夾去除。無法碎石、管腔狹窄無法切開及外源性壓迫所致梗阻者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置D- J管引流,改善腎功能后再行相應(yīng)處理。術(shù)中放置4～7 F雙J管或輸尿管導(dǎo)管, 術(shù)后留置數(shù)天至3個月, 多數(shù)留置2～4周后在膀胱鏡下取出。

2 結(jié)果

手術(shù)時間15～55 min, 平均28 min, 68例輸尿管急性梗阻成功解除梗阻66例, 有效率為97.1%。結(jié)石性梗阻58例,置引流管57例,取石碎石45例,未碎石取石者放置雙J管留待ESWL或手術(shù)治療,1例碎石、置管失敗后改開放手術(shù);非結(jié)石性梗阻10例, 視不同情況行取活檢2例, 放置引流管9例,1例置管失敗改血液透析。急性腎功能不全者經(jīng)置管引流和術(shù)后積極治療, 腎功能正?；蚝棉D(zhuǎn)。本組平均住院7 d, 有效者隨訪3～12個月均未再出現(xiàn)輸尿管梗阻。

3 討論

輸尿管急性梗阻的原因管內(nèi)因素有結(jié)石、狹窄、瓣膜、血塊、腫瘤;管外因素有腹膜后纖維性病變、腹盆腔腫物對輸尿管的壓迫、浸潤等。急性梗阻時,梗阻以上管腔壓力急劇增高導(dǎo)致腎功能損害, 且與梗阻程度、時間相關(guān), 若合并感染, 則腎功能損害更為迅速而嚴(yán)重。急性輸尿管梗阻后6 h內(nèi)解除者,腎小球濾過率和腎小管功能可望恢復(fù);梗阻超過24 h,腎功能出現(xiàn)一定程度的不可逆損害;超過6周者很難恢復(fù)[1]。

急性輸尿管梗阻患者往往因腎絞痛、膿腎、腎功能減退而需緊急處理。在總腎功能能夠耐受手術(shù)情況下,采取簡單有效的方法解除梗阻改善總腎功能、分腎功能是其治療原則。多數(shù)急性梗阻合并腎功能衰竭患者腎積水較輕,經(jīng)皮腎穿刺造瘺改善腎功能困難較大,常先予以血液透析,改善一般情況后再手術(shù)解除梗阻,但這樣明顯延長腎梗阻時間,對改善腎功能不利。部分輸尿管急性梗阻患者應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù), 既能充分直觀地明確病因, 還可針對病因同時治療, 如碎石取石術(shù),內(nèi)切開或置管引流術(shù),輸尿管腎盂異物取出及腫瘤姑息性切除等[2-3],對同時存在雙側(cè)輸尿管急性梗阻合并腎功能不全者尤其適宜。

筆者體會:①首先要樹立搶救患者觀念,術(shù)者要技術(shù)熟練,盡量縮短手術(shù)時間,不要過分追求結(jié)石取凈,對總體情況較差的患者可采用放置支架等方法解除梗阻,情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步處理,風(fēng)險相對會減少。②置鏡成功是手術(shù)的關(guān)鍵。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后尋找輸尿管開口,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用“下壓上挑法”置鏡成功率高?！靶D(zhuǎn)入鏡法”被大多數(shù)醫(yī)生所推薦, 但因輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)后, 膀胱內(nèi)空間位置發(fā)生明顯變化,不易掌握上挑角度,對于初學(xué)者難度較大。③術(shù)中注意控制灌注液壓力、流量,并始終保持視野清晰。術(shù)中膀胱充盈不宜過大, 否則可使輸尿管開口向側(cè)方移位,影響導(dǎo)絲及輸尿管鏡的插入[4]。進(jìn)鏡時動作應(yīng)輕柔,注水不宜太用力,防止造成輸尿管的損傷或結(jié)石上移。④無論結(jié)石大小,都不要強行取石, 以避免損傷輸尿管。碎石應(yīng)從結(jié)石邊緣開始,盡可能將結(jié)石碎成泥沙樣。若從結(jié)石中央開始,則可能將結(jié)石碎成幾大塊,再行大塊結(jié)石碎石會增加手術(shù)的時間和難度。⑤局麻下輸尿管鏡技術(shù)在國、內(nèi)外已有大量報道[5-6], 其安全有效性已被認(rèn)可。在積累一定輸尿管鏡操作經(jīng)驗后,嚴(yán)格選擇病例,可作為中下段輸尿管疾病、 雙J管移位診療的選擇[7]。⑥急診輸尿管鏡碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管。因為結(jié)石性梗阻本身有輸尿管黏膜充血水腫,腔內(nèi)操作后加重充血水腫甚至感染,不利于腎絞痛的緩解。術(shù)后留置雙J管還可保證輸尿管的暢通性,防止“石街”的形成 [8]。⑦對輸尿管狹窄,應(yīng)用鏡體本身機械性擴張或高壓氣囊擴張或冷刀、激光切開等技術(shù), 同時置雙J管引流 [9]。如梗阻病因一時難以解除, 可直視下置管引流改善腎臟功能,待病情穩(wěn)定后再針對病因治療,可避免用膀胱鏡逆行插管可能出現(xiàn)的置管失敗、輸尿管損傷、穿孔等。本組2例因腹盆腔晚期腫瘤壓迫輸尿管引起梗阻者通過URS留置D-J管,腎功能得以恢復(fù), 改善生活質(zhì)量并延長生命。

輸尿管鏡對急性輸尿管梗阻具有診斷和治療雙重意義, 具備安全、高效、微創(chuàng)等優(yōu)點, 特別是隨著激光及氣壓彈道碎石等技術(shù)的應(yīng)用 ,急診輸尿管鏡手術(shù)對于結(jié)石引起輸尿管梗阻有明顯的優(yōu)勢, 具有更廣泛的應(yīng)用價值。

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(收稿日期:2008-01-07)