張照立　孔存帥

[摘要] 目的:降低重度顱腦外傷雙側瞳孔散大患者的死亡率。方法:我院于1999年1月～2008年10月采用標準去骨瓣手術治療重度顱腦外傷雙側瞳孔散大患者38例,并加強院前急救、術前搶救,及時手術。術后綜合治療。結果:死亡率為53%。結論:充分認識術前搶救的重要性,給予積極有效的手術治療是關鍵,術后管理是有力保障。

[關鍵詞] 重度顱腦外傷;標準大骨瓣術;雙側瞳孔散大;死亡率

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-250-02

我院于1999年1月～2008年10月采用標準去骨瓣手術治療重度顱腦外傷雙側瞳孔散大患者,經(jīng)加強院前急救、術前搶救,及時手術、術后綜合治療,效果顯著,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

我院于1999年1月～2008年10月共收治并手術治療重度顱腦外傷雙側瞳孔散大患者38例,其中,男性29例,女性9例,年齡12～67歲,平均38.5歲。致傷原因:交通事故20例、墜落傷8例、其他10例。根據(jù)GCS 計分:特重型(3～5分)31例;重型(6～8分)7例?；颊呷朐簳r雙側瞳孔散大時間<30 min 15例,30~60 min 15例,>60 min 8例。合并傷:合并四肢骨折20例,合并血氣胸3例,合并肝脾損傷5例。

1.2診療方法

接診患者在現(xiàn)場要盡快做出診斷評估,保持呼吸道通暢,維持血液循環(huán)。途中觀察意識、瞳孔的變化,入院后及時查頭顱CT、必要輔助檢查,請相關科室會診,處理合并傷,使用20%甘露醇針250 ml、速尿40 mg快速靜滴。剃頭、留血樣、查心電圖。術前30 min靜滴抗生素,通知手術室行標準大骨瓣減壓術。術后用納洛酮促醒、甘露醇、速尿脫水、三代頭孢預防感染、苯巴比妥預防癲癇、尼莫地平預防腦血管痙攣、奧美拉挫預防應激性潰瘍、氨基酸脂肪乳加強營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡。病情穩(wěn)定后,行針灸理療。

2結果

共38例,其中單純?nèi)ス前隃p壓術7例,血腫清除去骨瓣減壓11例,腦挫裂傷清除去骨瓣減壓20例,死亡20例,死亡率約為53%,其中雙側瞳孔散大<30 min 15例,死亡5例;30~60 min 15例,死亡8例;<60 min 8例,死亡7例。

3討論

近幾年來,由于現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的日益繁忙,重度顱腦損傷患者不斷增多,其致殘率和死亡率都很高,因此如何搶救重型顱腦損傷患者,降低死亡率,提高存活者的生活質(zhì)量是當前神經(jīng)外科領域中的一個重要課題。

3.1早期處理

3.1.1院前急救重度顱腦損傷患者院前進行及時有效的搶救,為手術成功創(chuàng)造有利的條件。首先要保持患者呼吸道通暢,因為此類患者已失去自我救助能力造成呼吸道阻塞。呼吸道完全阻塞可窒息致死,不完全阻塞可因低氧而加重腦組織的損害,使顱內(nèi)壓增高,病情更趨嚴重。其次,維持有效的血液循環(huán),單純的顱腦外傷后出現(xiàn)低血壓通常是短暫的(<3 min)若患者出現(xiàn)休克狀態(tài),多是顱腦開放傷或身體其他部位合并傷的緣故,應積極處理合并傷。

3.1.2術前搶救實驗研究表明雙側瞳孔散大持續(xù)90 min,是接近意識不可逆的極限;持續(xù)3 h是接近呼吸不可逆的時間極限。因此對于此類患者如何縮短術前各項準備工作的時間以盡快手術,阻斷因顱內(nèi)壓升高導致的不可逆的繼發(fā)性腦損害,是我們神經(jīng)外科同仁今后值得重視的問題。

3.2手術治療

標準大骨瓣術:切口起自顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向上向后于頂結節(jié)后方3 cm延伸至頂部中線,向前沿正中線至前額發(fā)際,部分額葉損傷嚴重者可延伸至眉間,頂部骨瓣距同側中線2 cm形成骨窗約10 cm×16 cm.常規(guī)咬除蝶骨嵴,骨窗下緣應平中顱凹底,放射狀切開硬腦膜充分減壓,清除血腫及失活腦組織,徹底止血,骨緣四周硬膜懸吊,去骨瓣后應予硬腦減張縫合,使用肌膜或硬膜補片。做到骨瓣“足夠大”、“足夠靠前”、“足夠低”。對于雙額葉腦挫傷或血腫、急性腦腫脹者,筆者主張行雙側大骨瓣減壓,在清除血腫后使腦疝復位,大量積液從幕下向上涌出是腦疝復位的標志。對于彌漫性腦腫脹腦池消失,變小,中線無明顯移位者,筆者亦主張雙側標準大骨瓣減壓,以緩解顱內(nèi)高壓。

3.3影響預后因素

雙側瞳孔散大時間對預后的影響,凡傷后雙側瞳孔散大速度愈快,持續(xù)時間愈長,患者死亡率愈高 。Cohen等研究表明同側瞳孔散大與預后不良并不相關,如果在散大后70 min內(nèi)及時手術,瞳孔是可以恢復的,而對側瞳孔散大和雙側瞳孔散大則提示死亡率高。筆者體會:無低血壓患者迅速給予20%甘露醇250 ml、速尿40 mg靜注后原發(fā)傷對側瞳孔縮小提示預后較好,廣泛腦挫傷彌漫性軸索損傷,所致雙側瞳孔散大預后極差。單純顱內(nèi)血腫尤其是硬膜外血腫,手術效果較好,且原發(fā)昏迷不深,意識逐漸加深的患者,及時手術,生存質(zhì)量較高。腦池對愈后的影響,腦池主要指四疊體池、環(huán)池、腳間池、尤以四疊底池更為明顯,腦池全部或部分存在著,患者存活率高,中線偏移>1 cm,提示預后差.合并傷對預后的影響;積極同其他科室會診處理合并傷,術前存在低血壓、低氧血癥的患者預后差。

3.4術后管理

加強術后管理,積極控制和預防并發(fā)癥的發(fā)生。盡早復查腦CT,了解顱內(nèi)情況。

總而言之,重度顱腦傷雙側瞳孔散大救治關鍵是從救治現(xiàn)場開始,各科統(tǒng)一協(xié)作,建立重度顱腦損傷的救治綠色通道,爭取時間進行手術治療,加強術后ICU病房管理,從而挽救更多重危患者的生命,提高其生存質(zhì)量。充分認識術前搶救的重要性,它是患者生存與否的前題,積極有效手術治療是關鍵。術后管理是有力保障。

[參考文獻]

[1]劉佰運,江基堯,張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術指南[M].北京:北京科學技術出版社,2007:5-71.

[2]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:242-277.

[3]陳斌,卞曉星.顱腦外傷術中急性腦膨出的原因及對策分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(2):78.

[4]羅榮蘭,昝新華.顱腦外傷患者呼吸機相關肺炎的相關因素分析及對策[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(2):22.

(收稿日期:2008-12-04)