汪　衛(wèi)　王勇平　曹況鐘

[摘要] 目的:觀察鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位的療效。方法:2003年6月～2008年5月采用鎖骨鉤鋼板內固定治療新鮮Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位45例,并進行療效評定。結果:按照Karlsson標準評定患者術后功能,A級41例,B級4例,無一例發(fā)生并發(fā)癥。結論:應用鎖骨鉤鋼板是目前治療新鮮Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位療效確切而理想的方法。

[關鍵詞] 鎖骨;鎖骨鉤鋼板;肩鎖關節(jié)

[中圖分類號] R684.7 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-252-02

肩鎖關節(jié)脫位在臨床上并不少見,約占肩部損傷的12%[1]。對于伴有喙鎖韌帶斷裂的TossyⅢ度損傷,常需要行切開復位內固定及韌帶修復術,其治療方法較多且多有爭議,效果不一。2003年6月～2008年5月,筆者采用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位45例,療效良好?，F報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者45例,男34例,女11例;年齡18～51歲,平均35.2歲;均為TossyⅢ度損傷,左側22例,右側23例。致傷原因:交通事故傷30例,跌傷10例,其他5例,均為新鮮損傷。住院時間10～22 d,平均15.7 d;受傷距手術時間6 h～10 d,平均5.2 d。

1.2治療方法

采用頸淺叢+臂叢阻滯麻醉,患者仰臥,肩部墊高。手術切口采用繞肩峰弧形切口,長7～10 cm,充分暴露骨折后,清理肩鎖關節(jié)后,插入鎖骨鉤,測量并確定鎖骨鉤的長度后,插入選擇的鉤鋼板,將鋼板的鉤端緊貼鎖骨肩峰下緣,插入肩鎖關節(jié)后方的肩峰下,用3枚φ=3.5 mm皮質骨螺釘固定鋼板至鎖骨?？p合好關節(jié)囊,修補斷裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,重疊縫合三角肌和斜方肌。術后給予前臂吊帶懸吊,傷口疼痛減輕后即開始指導患者行肩關節(jié)的功能鍛煉,一般為術后3周。術后12～18個月取出內固定物。

2 結果

全部病例隨訪3～20個月,平均9個月,肩鎖關節(jié)療效評定標準參照Karlsson標準[2],A級41例,B級4例。所有患者均未發(fā)生感染,未發(fā)現鋼板螺釘斷裂及肩鎖關節(jié)再脫位等并發(fā)癥。

3 討論

肩鎖關節(jié)脫位是由于暴力使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂所致,嚴重者合并有三角肌和斜方肌的腱性附著部撕裂。根據Tossy的分類,肩鎖關節(jié)的損傷按損傷程度不同分為單純扭傷(Ⅰ度);半脫位(Ⅱ度),包括關節(jié)囊和肩鎖韌帶撕裂以及喙鎖韌帶的部分撕裂;全脫位(Ⅲ度),喙鎖韌帶、關節(jié)囊和肩鎖韌帶完全撕裂[3]。TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位多采用傳統(tǒng)的克氏針固定、經喙突螺釘固定、張力帶鋼絲固定、闊筋膜喙突韌帶修補術、經喙突的鋼絲環(huán)扎和重建鋼板[4-6]等手術治療,均因固定的穩(wěn)定性不足而達不到早期功能鍛煉的目的,既易造成骨折畸形愈合,肩部發(fā)生僵硬和疼痛,很難使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶修補后愈合,且可發(fā)生克氏針斷裂及移位、螺釘松動、鋼絲斷裂、表淺感染,骨不連和再脫位等并發(fā)癥。

AO鎖骨鉤鋼板是近年發(fā)展起來用于治療肩鎖關節(jié)脫位的新型內固定材料,大量的臨床資料顯示其優(yōu)越性。其解剖型設計完全符合鎖骨的“S”狀外形,鋼板分左右型,體部與鎖骨外側形態(tài)相符并能以骨質良好的貼附,體部設計的釘孔,可擰入螺釘固定,具有符合局部解剖、固定可靠等優(yōu)點。其外端的90°鉤狀結構插入肩峰后下方,對肩袖的影響小,利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置,并在鎖骨遠端產生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶及軟組織修復愈合提供一個無張力的環(huán)境。同時保持肩鎖關節(jié)微動,既不影響肩鎖關節(jié)功能,又減少了內固定所承受的剪切壓力,從而減少內固定斷裂的概率。具有符合局部解剖、固定可靠等優(yōu)點,便于早期功能鍛煉,避免關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[7]。本組病例在隨訪期內未出現再脫位,鉤鋼板斷裂、松動等并發(fā)癥。

在Ⅲ型損傷中應該修復喙鎖韌帶[8],多項研究表明,喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關節(jié)的主要結構[9],所以修復其會對肩鎖關節(jié)起到一個穩(wěn)定作用。常見的修復方法有直接修復法、闊筋膜修復法、移植肌腱修復法等。本組均進行喙鎖韌帶的修復。

手術要點及注意事項:①選擇合適的鎖骨鉤鋼板長度,近端固定的螺釘不能少于3枚,直徑3.5 mm較為合適,否則由于杠桿力量的作用,有可能使韌帶近端出現螺釘拔出、鋼板上翹等問題。螺釘長度以剛好穿過鎖骨下方骨皮質為宜,鉆孔時可用骨膜剝離器加以保護,避免損傷鎖骨下神經、血管。②術中可剝離肩峰置鉤處的骨膜,把鋼板鉤盡量置于骨膜下,避免鋼板尖鉤刺進軟組織,以防局部磨擦產生創(chuàng)傷性內芽腫,致使炎性介質積累刺激局部產生疼痛;鎖骨鉤應準確置入以獲得良好的貼附和固定,要保持水平方向上鎖骨與肩峰的對位,同時不要太靠近肩峰的邊緣。若鎖骨鉤置入位置偏于近側,易造成鋼板近端在皮下翹起,影響外觀并引起與皮膚的摩擦。③肩部血液循環(huán)豐富,必須徹底止血,避免形成血腫,必要時放置引流片。④應盡早拆除內固定,部分患者可能因為上述中1點或2點處理不當而致肩關節(jié)炎癥而酸痛,拆除內固定后繼續(xù)功能鍛煉可使癥狀消失或緩解。

綜上所述,AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)骨折脫位適應證強,操作較簡單,肩關節(jié)功能恢復快、療效滿意,并發(fā)癥少,內固定取出后不復發(fā),是目前治療新鮮Ⅲ度肩鎖關節(jié)脫位療效確切而理想的方法。

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(收稿日期:2009-04-08)