黃　勇

[摘要] 綜述肛腸科醫(yī)原性疾病的常見發(fā)病原因,為預(yù)防此類疾病的發(fā)生提供臨床理論指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 肛腸科;醫(yī)原性;病因

[中圖分類號] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-242-02

醫(yī)原性疾病(iatrogenic disease)是指在診治或預(yù)防疾病過程中,由于醫(yī)護(hù)人員各種言行、措施不當(dāng)而造成不利于患者身心健康的疾病。它是一種古老的疾病,在人類使用醫(yī)藥治療的幾千年歷史進(jìn)程中總是伴行,其客觀存在性是每一個醫(yī)務(wù)人員都承認(rèn)的。醫(yī)原性疾病是臨床面臨的大問題,每一個問題的發(fā)生,其后果不僅對患者造成直接的傷害,也對醫(yī)生和醫(yī)院造成信任危機(jī)。因此, 防范醫(yī)原性疾病的出現(xiàn),實(shí)為每個醫(yī)務(wù)人員在工作中隨時隨地高度重視的問題。由于醫(yī)原性疾病還沒有形成一個獨(dú)立的學(xué)科體系,所以目前有關(guān)醫(yī)原性疾病的知識都是各專業(yè)學(xué)科中的輔助教學(xué)內(nèi)容,為了對肛腸科醫(yī)原性疾病的產(chǎn)生有一個較全面的認(rèn)識,筆者將有關(guān)肛腸科醫(yī)原性疾病常見病因分析如下:

1語言、文字使用不當(dāng)所致

語言、文字是表達(dá)思想感情的工具,也是傳達(dá)信息的符號。醫(yī)生在問診、向患者解釋病情、書寫病歷等過程中,用之不當(dāng)也會致病。如初學(xué)肛門直腸指診的醫(yī)生,觸到直腸前壁有腫物,未能確診,說是腫瘤,患者聽后驚恐不安,后經(jīng)會診是子宮后傾直腸綜合征,患者反而不信,到處求醫(yī)要手術(shù)切除,造成神經(jīng)官能癥、恐癌癥。因此,醫(yī)生應(yīng)用語言、文字必須規(guī)范,要用專業(yè)術(shù)語,解釋不能含糊其詞,并且要學(xué)會交流、善于溝通。

2檢查中粗暴所致

多由于肛門直腸指診、擴(kuò)肛、肛鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查時,檢查者責(zé)任心不強(qiáng),粗心大意,操作粗暴所致肛門撕裂,即人工肛裂?；瑵檮┳詈眠x用凡士林,因其滑潤效果好,而甘油、液體石蠟本身凝集大于附著力,不能均勻地附著在鏡筒上,而凝集成散在大小不等的油珠,滑潤效果欠佳,操作不慎易致肛管撕裂傷。

多由于直腸解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,操作粗暴所致直腸穿孔。如行內(nèi)窺鏡檢查時,插入受阻的情況下即應(yīng)停止,分析原因,不可強(qiáng)行插入,否則造成腸穿孔的可能性在所難免。

3用藥不當(dāng)所致

內(nèi)服藥:①藥疹:由于患者對藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)引起,如磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物或其他抗生素類等,用藥后可出現(xiàn)水皰、紅斑、丘疹等;②結(jié)腸黑變病:多由于長期服用西藥中蒽醌類和二苯甲烷類藥物,或者中藥的番瀉葉、大黃或蘆薈等提取物制成的瀉藥,導(dǎo)致結(jié)腸黏膜出現(xiàn)異常的暗褐色和黑棕色,結(jié)腸鏡下見大腸黏膜有褐色素沉著,狀如虎豹皮或鱷魚皮;③腸道菌群失調(diào)癥:因長期服用單一抗生素或激素等破壞腸道細(xì)菌均衡而發(fā)生,臨床出現(xiàn)便次增多、稀軟便帶黏液等癥狀,應(yīng)查明病因后停藥或服整腸劑等治療糾正;④藥物性結(jié)腸炎:因長期服用某種藥物而發(fā)生,出現(xiàn)慢性結(jié)腸炎的一系列癥狀時,應(yīng)及時停藥,按結(jié)腸炎治療,但不易治愈;⑤便秘:常見的藥物包括阿片類、止痛藥、精神抑制藥(特別是單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥)、抗膽堿能藥、鐵劑及其他重金屬、抗酸藥、抗驚厥藥、鈣通道阻滯劑及利尿劑[1]。

外用藥:①皮疹、水泡:外用消毒液、水調(diào)散、硝礬洗劑、坐浴洗劑、某種痔瘡膏、痔瘡栓后可發(fā)生,停藥后常能自愈;②砒霜中毒:外用含砒霜枯痔散、枯痔丁過量而發(fā)生,一旦中毒,立即停藥,及時應(yīng)用巰丙醇解毒藥肌內(nèi)注射。既往有臨床中毒死亡的病例報(bào)道,現(xiàn)臨床肛腸科已幾乎不用含砒霜藥物的枯痔散、枯痔丁。

4使用儀器治療不當(dāng)所致

放射性皮炎是肛門部位的一種特殊病變,由于直腸、肛門、前列腺的癌腫行放射治療所致的皮膚變化,可表現(xiàn)為紅斑、水腫和潰瘍,自覺癥狀有灼熱感、瘙癢,甚至嚴(yán)重疼痛[2]。

因腫瘤用放射線治療而發(fā)生放射性結(jié)、直腸炎,腸黏膜對射線敏感或放射超量,引起腸黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤,重者腸壁缺血、黏膜糜爛和潰瘍。臨床出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便、黏液便、肛門痛、肛門失禁、里急后重等癥狀;慢性損傷可導(dǎo)致直腸狹窄、梗阻、膀胱瘺、尿道瘺、陰道瘺;內(nèi)鏡檢可見潰瘍和灰白色痂膜。輕者停止放療,給予藥物或灌腸治療,癥狀可緩解,重者處理較困難。

由于使用各種痔瘡治療機(jī)時操作不當(dāng),持續(xù)溫度過高、時間過長等造成局部熱傷,形成肛管、直腸潰瘍,常有肛痛,便血等癥狀,鏡下檢查可見肛管或直腸黏膜糜爛或潰瘍。外用藥物熏洗或肛內(nèi)用痔瘡膏、栓劑等可治愈。

近年來,因性亂而感染發(fā)病者多見肛門尖銳濕疣,若術(shù)前診斷不明確且手術(shù)時隔離、消毒不嚴(yán)格,可通過接觸而造成傳染。

5注射、手術(shù)不當(dāng)所致

由于應(yīng)用普魯卡因前未做過敏試驗(yàn)或利多卡因、布比卡因等麻醉藥超量而發(fā)生過敏反應(yīng)或中毒事件,甚至造成患者死亡,這也可歸咎于臨床操作不規(guī)范所致。

多由于局部消毒不嚴(yán)格、操作不當(dāng)而引起肛管直腸周圍膿腫,常見化膿性感染,特別是直腸周圍注射法治療脫肛時,針頭誤入腸腔內(nèi),退回后不重?fù)Q針頭,繼續(xù)向深部注射而造成感染、化膿。

于直腸前壁注射局麻藥液時,因注射部位過高,造成前列腺或尿道損傷而發(fā)生血尿。

硬化法治療內(nèi)痔時由于注射硬化劑濃度過高、用量過大、注射過深、環(huán)形注射或多次注射而引起肛管直腸硬化癥[3]。筆者曾遇見2例因硬化注射療法而致肛管直腸硬化、肛門括約肌舒縮功能減弱,造成肛門直腸狹窄伴有大便失禁患者,治療非常棘手。

由于局部麻醉操作不當(dāng)針頭刺入直腸黏膜下層并注射藥量過多導(dǎo)致局部直腸黏膜凸起,稱人工內(nèi)痔。常誤認(rèn)為是內(nèi)痔而行結(jié)扎或切除術(shù)。

肛瘺診治過程中由于探針誤穿健康組織而形成假道,與原瘺管側(cè)支交錯存在,稱人工肛瘺。難于鑒別,術(shù)后不愈合,常需二次手術(shù)或多次手術(shù)才可治愈。

據(jù)統(tǒng)計(jì),醫(yī)原性肛門狹窄占全部狹窄的44%,原因多由于手術(shù)創(chuàng)傷(如痔環(huán)切術(shù)、內(nèi)痔注射不當(dāng)、內(nèi)痔結(jié)扎或外痔切除過多、肛瘺切除后開放創(chuàng)面過大或術(shù)后繼發(fā)感染而引起瘢痕狹窄等)引起。輕度肛門狹窄可行擴(kuò)肛療法,皮膚橋缺損嚴(yán)重或嚴(yán)重的肛門狹窄需行皮瓣肛門成形術(shù)等[4]。

手術(shù)創(chuàng)傷及藥物濫用,繼發(fā)于直腸肛門手術(shù)后的便失禁。通常是由于不適當(dāng)?shù)厍袛嗔烁亻T直腸環(huán)而造成的。這種情況在切開高位肛瘺時最容易發(fā)生,肛瘺手術(shù)是導(dǎo)致便失禁最主要的原因[5]。因此,因肛瘺手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療問題比其他任何手術(shù)更能使外科醫(yī)生遭受責(zé)難[6]。肛瘺手術(shù)的治療方法包括非手術(shù)治療(腸運(yùn)動療法、會陰訓(xùn)練等)和外科手術(shù)治療。

由于痔環(huán)切術(shù)中切除皮膚過多、復(fù)雜性肛瘺切開范圍過大而致皮膚缺損,直腸黏膜外翻、松弛下移而脫垂。外翻或脫垂黏膜受刺激或感染,發(fā)生水腫、糜爛、出血或潰瘍,分泌黏液而致肛周潮濕、瘙癢。輕者可行黏膜多處結(jié)扎或套扎,癥狀可逐漸好轉(zhuǎn);重者可行皮瓣移植術(shù)或皮瓣填補(bǔ)術(shù)。

痔切除術(shù)后最常見出血。急性大出血常為術(shù)中技術(shù)操作失誤所致,多見于未能正確或充分結(jié)扎痔蒂;遲發(fā)性出血(即術(shù)后7～14 d出血)可能是痔蒂感染所致,其發(fā)生率約為2%;Rosen在8年間(1983～1990年)診治了27例遲發(fā)性出血患者,其發(fā)生率約為0.8%。另外,高位直腸息肉圈套術(shù)、直腸黏膜套扎術(shù)后脫落而致繼發(fā)性出血等,都是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后大出血應(yīng)立即搶救。

由于結(jié)直腸癌腫等行開腹手術(shù)造成腸粘連或腸吻合口狹窄等,從而引起腸梗阻。其治療需根據(jù)病情及原因而施治。

總之,肛腸科醫(yī)原性疾病種類繁多,形成原因不同,并且隨著學(xué)科的發(fā)展及治療新技術(shù)的應(yīng)用而變化,以上所述僅為“冰山一角”,以后工作中還需積累經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)認(rèn)識。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]張鐵輝.循證醫(yī)學(xué)思想在肛腸疾病臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(27):105.

(收稿日期:2009-01-08)