李俊義　孟新宇　畢京玉　李秀梅

[摘要] 目的:探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛的療效。方法:對88例鼻源性頭痛患者進行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查,確定鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常的部位和程度,并進行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)矯正。結(jié)果:術(shù)后隨訪6～24個月,治愈67例,占76.1%;顯效14例,占15.9%;無效7例,占8.0%。臨床總有效率為92.0%。結(jié)論:鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療由鼻腔鼻竇的異常解剖結(jié)構(gòu)或疾病引起的鼻源性頭痛,視野清晰,操作精細準確,去除病灶徹底,治療效果良好,采取合適對應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療此類頭痛的行之有效的手段之一。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡;鼻源性頭痛;手術(shù)

[中圖分類號] R74 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-241-02

鼻源性頭痛是耳鼻喉科的常見病之一,也是產(chǎn)生頭痛的常見原因之一,常為鼻腔、鼻竇的異常解剖結(jié)構(gòu)或疾病而引起,但是有相當一部分無明顯病因的鼻源性頭痛長期得不到診治,甚至有部分患者無明顯的鼻部癥狀,以致于長期被誤診為血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、神經(jīng)官能癥等。鼻源性頭痛患者病史長短不一,癥狀時輕時重,大多接受過多種藥物治療,反復(fù)不愈,給患者及其家庭帶來了極大的痛苦。按2004年國際頭痛協(xié)會(IHS)的分類[1],鼻源性頭痛包括黏膜接觸點性頭痛和鼻-鼻竇炎所致頭痛兩種,前者是因為鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的一類頑固性頭痛。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及影像技術(shù)的發(fā)展,鼻源性頭痛的診斷率得到提高。2004~2009年我院采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻源性頭痛,療效滿意,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本院收治鼻源性頭痛患者88例。其中,男41例,女47例;年齡18～65歲,平均37.3歲;病程6個月～14年,平均5.5年?；颊呔灶^痛為主,疼痛部位多為鼻根部、眶周、前額、顳部或頂枕部鈍痛,疼痛一般有明顯的時間規(guī)律和固定部位?；颊叨嘤斜遣堪Y狀如鼻塞、流膿涕、嗅覺減退等,當鼻黏膜充分收縮和鼻腔表面麻醉后,疼痛明顯消失或緩解。頭痛與鼻腔通暢程度有明顯關(guān)系的54例,即鼻腔愈阻塞,頭痛愈明顯,占61.4%;22例頭痛存在情緒不穩(wěn)定、勞累受涼等誘發(fā)因素;38例首診于神經(jīng)內(nèi)科,分別診斷為偏頭痛19例,血管神經(jīng)性頭痛15例,神經(jīng)官能癥4例。所有患者均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下檢查和CT鼻竇冠狀位或水平位掃描檢查:鼻中隔偏曲35例,鼻道竇口復(fù)合體病變致慢性鼻竇炎22例,鼻中隔偏曲伴鼻道竇口復(fù)合體病變11例,中隔偏曲伴下鼻甲肥大20例。術(shù)前患者均做系統(tǒng)檢查(包括神經(jīng)內(nèi)科檢查)以排除其他原因,術(shù)前常規(guī)鼻竇CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查。

1.2 治療方法

多數(shù)患者能夠在局麻下順利完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,對于恐懼心理嚴重、耐受能力差者采用全麻。具體手術(shù)方式根據(jù)不同患者具體病情、病變程度及范圍并結(jié)合CT決定。鼻中隔偏曲采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)或黏膜下矯正術(shù)。因解剖結(jié)構(gòu)變異所致的鼻道竇口復(fù)合體狹窄者,去除導(dǎo)致狹窄因素。鼻息肉合并慢性鼻竇炎患者行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù),用鼻剖系統(tǒng)去除鼻息肉,開放病變鼻竇。鼻中隔偏曲合并鼻道竇口復(fù)合體病變者,二者一并矯正。對泡性中鼻甲,用鼻竇鉗壓榨“瘦身”后作轉(zhuǎn)位;對肥大的中鼻甲,修整并部分切除中鼻甲的外側(cè)壁部分;對于中鼻甲反向彎曲,采用中鼻甲反向彎曲骨折復(fù)位術(shù);如中鼻甲肥大伴有反向彎曲則將彎曲部分切除。如中鼻甲與鼻中隔相接觸,可將中鼻甲輕輕外折移位,使其離開鼻中隔,以解除抵觸點。術(shù)中判斷鼻中隔與中鼻甲離開的距離以槍狀鑷遠端(約3 mm)順利通過為依據(jù)[2]。對同時合并下鼻甲肥大者可同時行下鼻甲等離子射頻消融并下鼻甲成形術(shù),過于肥大的則給予部分切除。術(shù)后鼻腔填塞膨脹止血海綿或凡士林油紗條固定塑型,根據(jù)不同病情及不同手術(shù)方式24～48 h后分次抽出,并行全身及鼻腔綜合治療,定期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理、復(fù)查。以上手術(shù)單獨或同時進行,手術(shù)的目的是糾正鼻腔的結(jié)構(gòu)異常,恢復(fù)鼻腔鼻竇正常的通氣和引流,從而消除鼻腔黏膜擠壓,緩解神經(jīng)刺激癥狀。

1.3 療效評定標準

治愈:鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,頭痛完全消失;顯效:鼻腔結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常,頭痛頻率及強度減輕;無效:頭痛頻率及強度無變化或較術(shù)前頭痛加重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個月,平均12個月。本組治愈67例,占76.1%;顯效14例,占15.9%;無效7例,占8.0%。臨床總有效率92.0%。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡的迅速發(fā)展及廣泛應(yīng)用,人們對鼻源性頭痛有了更加深入的了解。1998年P(guān)arsons等[3]首先報道了這一病因,并認為手術(shù)治療有效,但直到2004年才被國際頭痛協(xié)會IHS列為一個新的頭痛病因。2005年Behin等[4]在頭痛雜志上對鼻源性頭痛進行了更加深入的報道。鼻源性頭痛主要源于鼻腔的解剖異常,本組88例通過鼻內(nèi)鏡檢查得到證實,進一步表明了鼻內(nèi)鏡檢查對本病診斷的重要性和必要性。鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)異常臨床上以鼻中隔偏曲最為常見,其次是鼻道竇口復(fù)合體的解剖變異[5]。鼻中隔偏曲臨床雖常見,但是部分患者并無鼻部癥狀,常首診神經(jīng)內(nèi)科或其他科室,尤其是鼻中隔后段偏曲單純前鼻鏡檢查也是比較容易漏診誤診,經(jīng)過鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診的鼻中隔后段偏曲所致鼻源性頭痛患者亦不少見。筆者觀察的患者中有約1/3曾在其他醫(yī)院就診且未作出明確診斷而延誤治療,因此,值得引起醫(yī)務(wù)人員的重視。而對其相鄰結(jié)構(gòu)鼻道竇口復(fù)合體的解剖異常,由于這些解剖結(jié)構(gòu)位置深、隱蔽,更加容易造成漏診誤診。隨著鼻內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用,現(xiàn)在大家對鼻道竇口復(fù)合體的解剖異?；虮侵懈襞c鼻道竇口復(fù)合體同時在解剖上的異常所導(dǎo)致的鼻源性頭痛的認識已日益加強。鼻源性頭痛患者病史長短不一,癥狀時輕時重,大多接受過多種藥物治療,反復(fù)不愈,給患者及其家庭帶來了極大的痛苦。隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展應(yīng)用,鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為治療該病的重要方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的焦點是切除病變組織,解除鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常引起的擠壓狀態(tài),去除鼻腔內(nèi)異常的接觸點,去除壓迫及阻塞因素,以消除或緩解頭痛癥狀。為了避免手術(shù)范圍的擴大,減少正常結(jié)構(gòu)的損傷,術(shù)前必須依據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查結(jié)果制定詳細的個性化手術(shù)方案。對下鼻甲肥大的理想處理方法是既要保留鼻甲表面的黏膜,又要去除肥厚的下鼻甲黏膜下海綿狀的組織[6],即所謂下鼻甲成形術(shù),以免因下鼻甲切除過多而引起空鼻綜合征。本組資料中對合并下鼻甲肥大者同時行下鼻甲等離子射頻消融并下鼻甲成形術(shù)收到了很好的效果。本組患者經(jīng)隨訪復(fù)查,大多數(shù)患者術(shù)后10 d內(nèi)頭痛逐漸消失,部分患者術(shù)后1個月頭痛消失,后者均是伴有鼻腔鼻竇炎性反應(yīng),待鼻腔及鼻竇黏膜炎性消退,局部對三叉神經(jīng)刺激消除后,頭痛得以緩解。但值得注意的是,有的患者可能合并有其他原因引起的頭痛,如血管神經(jīng)性頭痛、組織胺性頭痛等,因此,術(shù)前所有患者均應(yīng)作仔細的評估,與患者、家屬進行必要的溝通交流,以降低手術(shù)療效風(fēng)險,減少醫(yī)患糾紛。

總之,鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療由鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)異?；蚣膊∫鸬谋窃葱灶^痛,視野清晰明亮,操作準確精細,徹底切除病灶,使鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,治療效果良好,具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

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[5]林家峰,王延生,朱春生,等.竇口鼻道復(fù)合體解剖變異引起頭痛的診治探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(2):112-114.

[6]韓德民.下鼻甲的結(jié)構(gòu)、功能與癥狀[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2003,4(23):195-198.

(收稿日期:2009-03-04)