梁小波　張　亮　陳水雄　劉永煥　吳小林

[摘要] 目的:探討急性重癥胰腺炎(APST)的臨床特點及診療措施。方法:選取2005年2月～2008年12月在我院住院的APST患者60例,總結(jié)分析其臨床資料。結(jié)果:APST臨床表現(xiàn)缺乏特異性,以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸為主。本組非手術(shù)治療57例,治療2周后一般情況趨于穩(wěn)定,體溫逐漸下降,腹痛及腹部壓痛明顯減輕,腹膜炎體征趨于局限甚至消失,各項生化指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)或正常;平均住院(20.20±3.25) d,全部治愈出院。手術(shù)治療3例,2例患者經(jīng)手術(shù)治療獲得臨床治愈,1例患者術(shù)后6 h死于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。結(jié)論:APST需結(jié)合實驗室及輔助檢查綜合診斷,并根據(jù)患者的病情合理選擇治療方式,以提高臨床治療效果并改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性;重癥;胰腺炎;臨床分析

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-232-02

急性重癥胰腺炎(acute pancreatitis of severy type,APST)是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一,該病起病急驟、發(fā)展迅猛、病勢兇險、并發(fā)癥多、病死率高,因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早治療對于改善APST的預(yù)后至關(guān)重要。2005年2月～2008年12月我院診治APST患者60例,效果滿意,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年2月～2008年12月在我院住院的急性重癥胰腺炎患者60例,全組病例均具有急性重癥胰腺炎的臨床癥狀和體征,并經(jīng)實驗室及B超或CT檢查確診。其中,男38例,女22例;年齡16～65歲,平均(45.21±5.13)歲;發(fā)病就診時間2～48 h;其中有飲酒、暴飲暴食史者33例,膽囊炎膽石癥19例,胰腺炎復(fù)發(fā)8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛60例,惡心、嘔吐48例,發(fā)熱(≥38.5℃)32例,胰性腹膜炎28例,胸腔積液23例,黃疸22例,麻痹性腸梗阻16例,腎功能衰竭12例,假性囊腫11例,休克6例,ARDS 5例,心力衰竭5例,腹腔積液4例,胰性腦病2例。

1.3 實驗室及輔助檢查

血淀粉酶升高58例(96.70%),尿淀粉酶升高32例(53.30%), 白細(xì)胞>16.00×109/L 16例(26.70%),血糖>11.1 mmol/L 46例(76.70%),乳酸脫氫酶(LDH)>350 U/L 20例(33.3%),AST>250 U/L 2例(3.33%),血鈣<2.00 mmol/L 39例(65.00%),<1.87 mmol/L 30例(50.00%),PaO2<8.0 kPa 12例(20.00%)。B超或CT均顯示胰腺腫大,輪廓消失,胰腺內(nèi)部不均勻或有積液。

1.4 治療方法

根據(jù)患者的具體病情給予綜合治療,包括:①加強重癥監(jiān)護(hù),抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓;②禁食及胃腸減壓;③維持水、電解質(zhì)平衡;④抑制胃腸分泌;⑤應(yīng)用胰蛋白酶抑制劑;⑥解痙止痛;⑦抗感染治療;⑧其他:針對血糖升高者、伴休克者、合并ARDS者、合并腎功能衰竭者給予綜合治療,同時給予全胃腸道外營養(yǎng)以及中醫(yī)中藥輔助治療等;⑨外科治療:適時采取手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫,并采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組60例中,非手術(shù)治療57例(95.00%),手術(shù)治療3例(5.00%)。57例患者經(jīng)積極治療2周后一般情況趨于穩(wěn)定,體溫逐漸下降,腹痛及腹部壓痛明顯減輕,腹膜炎體征趨于局限甚至消失,各項生化指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)或正常,平均住院(20.20±3.25) d,全部治愈出院。2例患者經(jīng)手術(shù)治療獲得臨床治愈,1例患者術(shù)后6 h死于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),本組無胰腺假性囊腫及胰周膿腫形成者,存活患者血糖均維持在發(fā)病前水平。

3 討論

急性重癥胰腺炎(APST)又稱急性出血性壞死性胰腺炎,引發(fā)APST的原因較多,但目前仍以膽胰反流和自身消化學(xué)說最有說服力。近幾年,通過大量臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn),共同通道(common channel,CC)梗阻是始動因素,CC的解剖學(xué)特點及其受阻類型系A(chǔ)P是否有機會發(fā)展成為APST的決定性因素,另外酒精中毒、病毒和原蟲感染也與APST有一定的相關(guān)性[1]。APST是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一,該病起病急驟、發(fā)展迅猛、病勢兇險、并發(fā)癥多,病死率高達(dá)20%～40%[2-3],因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早治療對于改善APST的預(yù)后至關(guān)重要。

APST的臨床表現(xiàn)無特異性,本組中主要以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸為主,部分患者出現(xiàn)胰性腹膜炎、胸腔積液、麻痹性腸梗阻、腎功能衰竭以及腹腔積液等,因此,僅靠臨床癥狀與體征難易做出診斷,需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果作出綜合判斷。血清淀粉酶仍然是目前最常用的實驗室診斷方法,因為AP患者70%～95%有血淀粉酶升高,且一般于發(fā)病后24 h達(dá)到高峰,以后逐漸呈下降趨勢;若持續(xù)升高則多表示已有并發(fā)癥存在[4];本組血淀粉酶升高58例(96.70%),為APST的診斷提供了重要的參考價值。值得注意的是仍有5%～30%APST患者血淀粉酶可保持正常,提示血清淀粉酶并非胰腺炎所特有,本組2例APST患者血淀粉酶未見升高。另外,尿淀粉酶檢測也是診斷AP較靈敏的一種方法,比血清淀粉酶出現(xiàn)得早、升高更明顯且持續(xù)時間較長,但仍缺乏特異性,本組尿淀粉酶升高32例(53.30%)。血清鈣對急性胰腺炎病情的輕重和預(yù)后有特殊意義,但易受到臨床輸液等因素的影響,可作為一項重要參考指標(biāo),本組血鈣<2.00 mmol/L 39例(65.00%),<1.87 mmol/L 30例(50.00%)。輔助檢查中B超和CT對了解胰腺腫脹程度及胰外浸潤范圍十分重要,在臨床中應(yīng)用較廣[5],本組患者B超或CT均顯示胰腺腫大,輪廓消失,胰腺內(nèi)部不均勻或有積液。

以往認(rèn)為急性重癥胰腺炎診斷明確即行手術(shù)治療,但臨床證實手術(shù)的治療效果并未明顯提高。目前較為一致的觀點認(rèn)為感染的發(fā)生才是手術(shù)的絕對指征[6],而綜合非手術(shù)治療同樣能獲得良好的治療效果。本組非手術(shù)治療57例,治療17～28 d全部治愈出院,平均住院(20.20±3.25) d?？偨Y(jié)多年的臨床經(jīng)驗,筆者認(rèn)為糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和減輕器官功能損害是非手術(shù)治療的關(guān)鍵,在加強重癥監(jiān)護(hù)的同時要做好以下幾點:①抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓:給予生長抑素(奧曲肽)0.6～1.2 mg/d,持續(xù)靜脈滴注,病情穩(wěn)定后改用0.1 mg/6～8 h,皮下注射。②禁食及胃腸減壓:避免食物及胃液進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌、增加腸道壓力。③維持水、電解質(zhì)平衡:早期可應(yīng)用低分子右旋糖酐擴容,積極補充血容量,24 h內(nèi)補液量4 000～8 000 ml,同時可補充血漿、人血清蛋白或血漿代用品。④抑制胃腸分泌:給予奧美拉唑40 mg靜脈點滴,1～2次/d,以降低胃酸并間接抑制胰腺分泌。⑤胰蛋白酶抑制劑:早期抑肽酶10萬U靜脈滴注,1～2次/d;第1天10萬～20萬U,以后逐漸減量,連用1～2周。⑥解痙止痛:杜冷丁50～100 mg肌注,可與阿托品合用以防止Oddi括約肌痙攣,疼痛劇烈者可每6～8小時應(yīng)用1次。⑦抗感染治療:使用易通過血胰屏障并針對革蘭陰性桿菌的抗生素,如喹諾酮類、第三代頭孢菌素類、替硝唑;如獲得陽性培養(yǎng)即應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果改用敏感抗生素。⑧其他:血糖升高者可給予小劑量胰島素治療,對伴休克者短期使用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10～20 mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注,合并ARDS者早期使用激素并根據(jù)動脈氧分壓情況給予吸氧,合并腎功能衰竭者早期在補充血容量的同時可用酚妥拉明等血管擴張藥物結(jié)合呋塞米靜脈推注,靜滴全胃腸道外營養(yǎng),中醫(yī)中藥輔助治療等。另外,對于內(nèi)科治療無效者或者具有手術(shù)指征的患者應(yīng)行手術(shù)治療,手術(shù)治療的目的是清除壞死組織及腹腔內(nèi)毒物,減輕胰腺組織張力,改善組織血液循環(huán),避免壞死灶繼續(xù)擴大;清除壞死組織選擇不規(guī)則點狀切除術(shù),同時行腹腔引流或持續(xù)灌洗,以減少毒素的吸收、緩解腹內(nèi)高壓及腹膜后高壓,使臟器功能逐漸恢復(fù)正常[7]。本組手術(shù)治療3例,2例治愈,1例患者術(shù)后6 h死于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

APST起病急、發(fā)展快、病情兇險、臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合實驗室以及輔助檢查結(jié)果綜合判斷,并根據(jù)患者的病情合理選擇治療方式,以提高臨床治療效果并改善患者的預(yù)后。

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(收稿日期:2009-04-03)