陳　暉

[摘要] 目的:探討重癥急性胰腺炎(SAP)的治療方法。方法:對32例SAP患者手術(shù)治療和非手術(shù)治療的療效進行回顧性分析。結(jié)果:手術(shù)治療組12例,治愈10例,治愈率為83.3%;死亡2例,死亡率為16.7%。非手術(shù)治療組20例,治愈19例,治愈率為95.0%; 1例死于ARDS,死亡率為5.0%。結(jié)論:SAP起病急、病情兇險、預(yù)后差、治療難度大,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認識,注意相關(guān)誘因的防治。該病一旦確診,應(yīng)及時采取有效治療手段,提高治愈率,改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] SAP;手術(shù)治療;非手術(shù)治療;胰腺膿腫;腎功能衰竭

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-218-02

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病因、發(fā)病機制比較復(fù)雜,尚未完全闡明,臨床上由于其發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多,處理依然相當棘手[1]。病情兇險、多變,其治療方法的選擇一直存在爭議。目前有報道SAP病死率為10%～20%[2-4]?，F(xiàn)將我院2002年10月～2006年3月收治的32例SAP患者的相關(guān)情況報道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組32例SAP患者中,男14例,女18例;年齡24～73歲,平均46.3歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查并經(jīng)CT證實,均符合重癥急性胰腺炎診斷標準[5]。CT和(或)術(shù)中所見胰腺出血性壞死呈廣泛融合型19例,呈散在局灶型13例;并發(fā)胰腺感染6例,其中胰腺膿腫1例,術(shù)前及術(shù)中腹腔滲液細菌培養(yǎng)陽性者3例。并發(fā)器官功能哀竭27例,其中,循環(huán)系統(tǒng)11例次,成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)9例次,肝功能衰竭3例次,消化道出血2例次,腦病1例次,腎功能衰竭1例次。32例SAP患者中,重癥Ⅰ級21例,重癥Ⅱ級11例。手術(shù)治療12例,非手術(shù)20例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療膽管引流,胃與空腸造口插管,胰腺壞死組織清除,胰床松解,多管引流及術(shù)后充分胰腺沖洗。術(shù)前準備包括改善循環(huán),糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡,改善胰腺和重要臟器的微循環(huán),控制糖代謝紊亂,抑制胰腺分泌。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用制酸劑、靜脈高營養(yǎng)等。12例手術(shù)患者中,5例為發(fā)病后48 h內(nèi)行手術(shù),6例患者為發(fā)病48 h后因病情加重而行手術(shù),另外1例為發(fā)病后16 d形成胰周膿腫而行手術(shù)。

1.2.2 非手術(shù)治療輸注大量新鮮冰凍血漿(可對抗入血的胰消化酶),補充血容量,抑制胰腺分泌,胃腸減壓,禁食,輔以靜脈營養(yǎng),預(yù)防性應(yīng)用抗生素,集中于ICU常規(guī)器官功能監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)治療結(jié)果

手術(shù)治療組12例,治愈10例,治愈率為83.3%;死亡2例,死亡率為16.7%。死亡2例中,因ARDS伴腹腔內(nèi)出血、腎功能衰竭死亡各1例。12例中出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥20例次,其中,ARDS 7例次,腹腔膿腫5例次,腸瘺3例次,胰瘺、切口裂開、腹腔內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍各1例次,腎功能衰竭1例次。3例因腹腔膿腫和(或)腸瘺、胰瘺再行手術(shù)。

2.2 非手術(shù)治療結(jié)果

非手術(shù)治療組20例,治愈19例,治愈率為95.0%;1例死于ARDS,死亡率為5.0%。20例中出現(xiàn)并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)手術(shù)3例,其中胰周膿腫、胰瘺及腹腔內(nèi)出血各1例。

3 討論

SAP是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或兩者兼有。其發(fā)病機制復(fù)雜、發(fā)病兇險、并發(fā)癥多而重、預(yù)后差、病死率高,因其治療難度大,故在治療時,只有采取個體化、全面、系統(tǒng)的綜合治療措施,才能減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高治愈率。在SAP的早期,目前主張采取以器官功能保護為中心的非手術(shù)治療[6-8]。但過分強調(diào)非手術(shù)治療而忽視手術(shù)治療,以及如何掌握合理的手術(shù)指征和時機,已成為進一步提高SAP治療效果的“新瓶頸”。本組治療原則為重癥Ⅰ級患者采用非手術(shù)治療(20例),重癥Ⅱ級或合并胰腺感染等并發(fā)癥時手術(shù)治療(12例)。

SAP的診斷在臨床上結(jié)合病史、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及體征、肝腎功能及血尿淀粉酶、腹腔穿刺、B超及CT檢查等可作出SAP的臨床診斷,增強CT掃描對鑒別水腫性和出血壞死性胰腺炎能提供很有價值的依據(jù),在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū),則診斷為胰腺壞死[9]。

近年來,隨著對炎性介質(zhì)和細胞因子等的深入研究,已證實SAP早期由于機體受到各種物理、化學(xué)、感染等致病損害因素的侵襲,引起機體的應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)出極強的全身炎癥反應(yīng)綜合征,進而造成全身多器官功能障礙乃至衰竭;后期則由于急性腸黏膜損害、腸道細菌移位等導(dǎo)致機體繼發(fā)全身感染及局部壞死組織感染,因而根據(jù)臨床病理過程可劃分為急性反應(yīng)期、全身感染期及殘余感染期。針對上述病理改變,在治療上也逐步認識到對急性反應(yīng)期進行手術(shù)治療可能會加重對機體的打擊,加重全身炎癥反應(yīng),增加手術(shù)死亡率,故目前主張在SAP早期宜給予加強監(jiān)護的非手術(shù)治療方案,而對于有膽石阻礙十二指腸液排出的膽石癥及經(jīng)保守治療效果不佳者給予手術(shù)治療。

SAP的手術(shù)方式包括胰包膜切開減壓,腹腔沖洗引流,膽源性SAP則加行膽囊切除,膽總管切開探查“T”管引流術(shù)。在非手術(shù)治療過程中,若出現(xiàn)胰腺大面積壞死、感染或形成胰周、腹膜后膿腫,治療效果不佳或病情惡化,應(yīng)及時清除壞死組織和充分引流。SAP繼發(fā)胰腺假性囊腫較小時可以自然消退,但若經(jīng)6～8周觀察,假性囊腫不縮小或繼續(xù)增大,甚至出現(xiàn)假性囊腫所致的并發(fā)癥,應(yīng)行手術(shù)治療。本組手術(shù)治療12例,治愈10例,治愈率為83.3%;死亡2例,死亡率為16.7%。

總之,對SAP的治療應(yīng)結(jié)合患者的實際情況,綜合各種治療措施,制定個體化治療方案。在非手術(shù)治療過程中,合理掌握手術(shù)指征,及時中轉(zhuǎn)手術(shù),對提高治愈率有良好效果。

[參考文獻]

[1]李航.急性重癥胰腺炎20例診治體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(7):95-96.

[2]付茂松,房仲平,陳尚武.重癥急性胰腺炎死亡病例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(4):117,120.

[3]Hartwig W, Maksan S M, Foitzik T, et al. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis[J]. J Gastrointest Surg,2002,6(3):481.

[4]張仁義.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎21例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(3):99,21.

[5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第2次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[6]張圣道.急性壞死性胰腺炎全病程演變及治療對策[J].中華外科雜志,1999,35(3):156-157.

[7]錢禮.對急性胰腺炎診治的幾點看法[J].中國實用外科雜志,2000,20(5):271.

[8]羅小平,黃華容,廖錦歧.急性重癥胰腺炎手術(shù)與非手術(shù)治療的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(23):17-18.

[9]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:605.

(收稿日期:2008-12-22)