陳　暉

[摘要] 目的:探討重癥急性胰腺炎(SAP)的治療方法。方法:對32例SAP患者手術治療和非手術治療的療效進行回顧性分析。結果:手術治療組12例,治愈10例,治愈率為83.3%;死亡2例,死亡率為16.7%。非手術治療組20例,治愈19例,治愈率為95.0%; 1例死于ARDS,死亡率為5.0%。結論:SAP起病急、病情兇險、預后差、治療難度大,臨床醫(yī)生應提高對該病的認識,注意相關誘因的防治。該病一旦確診,應及時采取有效治療手段,提高治愈率,改善預后。

[關鍵詞] SAP;手術治療;非手術治療;胰腺膿腫;腎功能衰竭

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-218-02

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病因、發(fā)病機制比較復雜,尚未完全闡明,臨床上由于其發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多,處理依然相當棘手[1]。病情兇險、多變,其治療方法的選擇一直存在爭議。目前有報道SAP病死率為10%～20%[2-4]。現將我院2002年10月～2006年3月收治的32例SAP患者的相關情況報道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組32例SAP患者中,男14例,女18例;年齡24～73歲,平均46.3歲。根據臨床表現、生化檢查并經CT證實,均符合重癥急性胰腺炎診斷標準[5]。CT和(或)術中所見胰腺出血性壞死呈廣泛融合型19例,呈散在局灶型13例;并發(fā)胰腺感染6例,其中胰腺膿腫1例,術前及術中腹腔滲液細菌培養(yǎng)陽性者3例。并發(fā)器官功能哀竭27例,其中,循環(huán)系統11例次,成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)9例次,肝功能衰竭3例次,消化道出血2例次,腦病1例次,腎功能衰竭1例次。32例SAP患者中,重癥Ⅰ級21例,重癥Ⅱ級11例。手術治療12例,非手術20例。

1.2 方法

1.2.1 手術治療膽管引流,胃與空腸造口插管,胰腺壞死組織清除,胰床松解,多管引流及術后充分胰腺沖洗。術前準備包括改善循環(huán),糾正水、電解質和酸堿平衡,改善胰腺和重要臟器的微循環(huán),控制糖代謝紊亂,抑制胰腺分泌。術前常規(guī)應用制酸劑、靜脈高營養(yǎng)等。12例手術患者中,5例為發(fā)病后48 h內行手術,6例患者為發(fā)病48 h后因病情加重而行手術,另外1例為發(fā)病后16 d形成胰周膿腫而行手術。

1.2.2 非手術治療輸注大量新鮮冰凍血漿(可對抗入血的胰消化酶),補充血容量,抑制胰腺分泌,胃腸減壓,禁食,輔以靜脈營養(yǎng),預防性應用抗生素,集中于ICU常規(guī)器官功能監(jiān)測。

2 結果

2.1手術治療結果

手術治療組12例,治愈10例,治愈率為83.3%;死亡2例,死亡率為16.7%。死亡2例中,因ARDS伴腹腔內出血、腎功能衰竭死亡各1例。12例中出現各種術后并發(fā)癥20例次,其中,ARDS 7例次,腹腔膿腫5例次,腸瘺3例次,胰瘺、切口裂開、腹腔內出血、應激性潰瘍各1例次,腎功能衰竭1例次。3例因腹腔膿腫和(或)腸瘺、胰瘺再行手術。

2.2 非手術治療結果

非手術治療組20例,治愈19例,治愈率為95.0%;1例死于ARDS,死亡率為5.0%。20例中出現并發(fā)癥而中轉手術3例,其中胰周膿腫、胰瘺及腹腔內出血各1例。

3 討論

SAP是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或兩者兼有。其發(fā)病機制復雜、發(fā)病兇險、并發(fā)癥多而重、預后差、病死率高,因其治療難度大,故在治療時,只有采取個體化、全面、系統的綜合治療措施,才能減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高治愈率。在SAP的早期,目前主張采取以器官功能保護為中心的非手術治療[6-8]。但過分強調非手術治療而忽視手術治療,以及如何掌握合理的手術指征和時機,已成為進一步提高SAP治療效果的“新瓶頸”。本組治療原則為重癥Ⅰ級患者采用非手術治療(20例),重癥Ⅱ級或合并胰腺感染等并發(fā)癥時手術治療(12例)。

SAP的診斷在臨床上結合病史、誘發(fā)因素、臨床表現及體征、肝腎功能及血尿淀粉酶、腹腔穿刺、B超及CT檢查等可作出SAP的臨床診斷,增強CT掃描對鑒別水腫性和出血壞死性胰腺炎能提供很有價值的依據,在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現質地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū),則診斷為胰腺壞死[9]。

近年來,隨著對炎性介質和細胞因子等的深入研究,已證實SAP早期由于機體受到各種物理、化學、感染等致病損害因素的侵襲,引起機體的應激反應,表現出極強的全身炎癥反應綜合征,進而造成全身多器官功能障礙乃至衰竭;后期則由于急性腸黏膜損害、腸道細菌移位等導致機體繼發(fā)全身感染及局部壞死組織感染,因而根據臨床病理過程可劃分為急性反應期、全身感染期及殘余感染期。針對上述病理改變,在治療上也逐步認識到對急性反應期進行手術治療可能會加重對機體的打擊,加重全身炎癥反應,增加手術死亡率,故目前主張在SAP早期宜給予加強監(jiān)護的非手術治療方案,而對于有膽石阻礙十二指腸液排出的膽石癥及經保守治療效果不佳者給予手術治療。

SAP的手術方式包括胰包膜切開減壓,腹腔沖洗引流,膽源性SAP則加行膽囊切除,膽總管切開探查“T”管引流術。在非手術治療過程中,若出現胰腺大面積壞死、感染或形成胰周、腹膜后膿腫,治療效果不佳或病情惡化,應及時清除壞死組織和充分引流。SAP繼發(fā)胰腺假性囊腫較小時可以自然消退,但若經6～8周觀察,假性囊腫不縮小或繼續(xù)增大,甚至出現假性囊腫所致的并發(fā)癥,應行手術治療。本組手術治療12例,治愈10例,治愈率為83.3%;死亡2例,死亡率為16.7%。

總之,對SAP的治療應結合患者的實際情況,綜合各種治療措施,制定個體化治療方案。在非手術治療過程中,合理掌握手術指征,及時中轉手術,對提高治愈率有良好效果。

[參考文獻]

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[9]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:605.

(收稿日期:2008-12-22)