畢凌志　閆紅英　張彩花　王清波

[摘要] 目的:探討咽旁膿腫急診急救經(jīng)驗,以更好地挽救患者生命。方法:分析3例患者咽旁膿腫經(jīng)緊急咽部CT確診并緊急行氣管切開術等的治療過程。結果:2例治愈出院,1例死亡。結論:咽旁膿腫是耳鼻喉科急癥,若處理得當,患者恢復良好,否則,延誤診治會造成嚴重致死性并發(fā)癥。

[關鍵詞] 咽旁膿腫;急診急救;氣管切開術

[中圖分類號]R766.4 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2009)08(a)-213-01

咽旁隙位置隱蔽、深在,且擁有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)、頸外動脈等重要結構,當發(fā)生膿腫時,若處理不當,可致窒息、大出血、腦神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥,甚至危及患者生命,現(xiàn)將我科收治的3例咽旁膿腫患者報道如下:

1 資料與方法

患者1,男,61歲,因“咽痛張口受限5 d”就診,查體:T 37.5℃,P 70次/min,R 23次/min,BP 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。痛苦表情,頸部僵硬,活動受限,左側頜下區(qū)及下頜角區(qū)腫脹、觸痛,張口受限,左側扁桃體向中線移位,間接喉鏡下左側咽旁向中線移位,會厭及喉部看不清,B超、CT檢查示:左側咽旁液性暗區(qū)向中線移位,血常規(guī)檢查:WBC 16×109/L,中性粒細胞占87%,初步診斷為咽旁膿腫(左),馬上入手術室行咽旁膿腫穿刺加頸外側切開引流術,術前備氣管切開包,請麻醉科醫(yī)師準備隨時氣管插管。手術經(jīng)過:局部浸潤麻醉下行下頜角下后弧形切口,切開皮膚及淺筋膜時,患者突然劇烈咳嗽,大量膿液從口腔吐出,立即出現(xiàn)面部青紫、呼吸困難,麻醉科醫(yī)師立即行氣管插管吸出膿液,同時立即行氣管切開術,氣管內(nèi)大量膿液排出,立即插入氣管套管,全身麻醉后下開口器檢查發(fā)現(xiàn)咽腭弓及扁桃體之間有破潰口溢膿,用止血鉗撐開破潰口,排出大量膿液,術后給予抗生素及支持療法,患者痊愈出院。

患者2,男,53歲,因“咽痛發(fā)熱3 d”就診,T 38.3℃,P 100次/min,R 23次/min,BP 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性重癥面容,咽部急性充血,雙側扁桃體Ⅱ度大,急性充血,表面有膿點,右側咽腭弓急性充血水腫,血常規(guī)檢查:WBC 14×109/L,中性粒細胞占89%。初步診斷:急性扁桃體炎。行抗生素抗感染治療,3 d后患者突然出現(xiàn)右側咽痛加劇,張口困難,轉頭受限,考慮有并發(fā)癥的可能,行咽部CT檢查,發(fā)現(xiàn)右側咽旁隙大片液性暗區(qū),入手術室先行氣管切開術,于全麻下行頸外側弧形切口,穿刺有膿后,沿穿刺方向分離至咽旁隙,引流出大量膿性物,放置煙卷引流管,術后經(jīng)換藥、抗生素抗感染、營養(yǎng)支持療法,患者痊愈出院。

患者3,男,68歲,因“咽痛4 d、張口受限3 d”就診,患者曾因細菌性心瓣膜炎行心臟換瓣術,長期服用抗凝藥,就診時極度呼吸困難,在急救通道上,患者突然吐出大量膿血,來不及搶救即窒息死亡。后經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)咽旁隙及氣道大量膿血性物。

2 結果

2例治愈出院,1例死亡。

3 討論

咽旁隙是自咽后隙向兩外側延續(xù)的頸咽筋膜和椎前筋膜之間的潛在間隙,位置隱蔽,早期容易誤診,若患者有扁桃體炎、冠周炎等疾病,經(jīng)正?？垢腥局委熀蟛∏槿岳^續(xù)發(fā)展,應及時就診,若情況允許應立即行咽部CT檢查,一旦咽旁膿腫診斷成立,應立即行膿腫穿刺加切開引流術,關于是否選擇先行氣管切開術雖有爭議,但筆者認為若患者張口受限、CT檢查咽腔較小,應先行氣管切開術,全麻后再行切開引流術,能保證呼吸道通暢,防止因大出血及膿性物導致窒息的致命并發(fā)癥,同時又能防止膿液進入肺部,引起肺部感染及全身膿毒敗血癥。同時膿腫切開進路選擇非常重要,應根據(jù)患者病情及時行膿腫切開并選好切口進路,如果膿腫向咽部突出明顯,可經(jīng)口腔切開,如果膿腫在頸部明顯或張口受限,應在頸部切開。術后要保持引流通暢,口內(nèi)切開應持續(xù)至無膿液流出為止,頸外切開換藥時應注意勿傷大血管及神經(jīng)是預防致命并發(fā)癥的關鍵。膿腫切開前一定要做穿刺,有膿液后才能行膿腫切開,否則可能傷及變異的頸內(nèi)動脈,切開時可出現(xiàn)大出血,同時膿性物可腐蝕動脈壁形成假性動脈瘤,切開可導致致命性出血。由于咽旁隙的解剖特點,一旦膿腫發(fā)生,可沿間隙擴散至頸部、縱隔及顱內(nèi)形成膿腫、膿毒敗血癥、窒息、大出血等嚴重并發(fā)癥,應早診斷、早治療,及早行B超和咽部CT檢查,一旦發(fā)現(xiàn)有膿腫形成,應立即手術。術后隨時觀察患者的病情變化,給予相應的處理和治療。

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(收稿日期:2009-05-11)