劉　力　劉力亞　段文都　鄭向奎　郭衛(wèi)紅　劉鴻章

[摘要] 目的:提高臨床診斷胰頭腫塊型慢性胰腺炎的水平。方法:回顧性分析我院15例腫塊型慢性胰腺炎誤診為胰頭癌的臨床資料。結(jié)果:15例中,有酗酒史7例,有膽石癥6例,有急性胰腺炎病史2例;上腹不適或疼痛14例,阻塞性黃疸11例;術(shù)前均誤診為胰頭癌。術(shù)中均行細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查;僅行膽道“T”管引流術(shù)6例,行膽囊切除并膽總管或膽囊-空腸Roux-en-y吻合術(shù)5例,行改良Puestow術(shù)4例;術(shù)后臨床癥狀明顯減輕或消失13例,減輕2例,無(wú)圍術(shù)期死亡病例。結(jié)論:胰頭腫塊型慢性胰腺炎難與胰頭癌鑒別,多種方法聯(lián)合使用有助于正確診斷,術(shù)中穿刺活檢病理檢查是鑒別良惡性病變的最有效方法,鑒別時(shí)應(yīng)注意慢性胰腺炎與胰頭癌并存的可能。

[關(guān)鍵詞] 腫塊型慢性胰腺炎;胰頭癌;誤診

[中圖分類號(hào)]R57[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(a)-164-02

腫塊型慢性胰腺炎,是一種特殊類型的胰腺炎,多呈隱匿發(fā)病,以胰頭部常見(jiàn)。由于常引起膽道、胰管以及十二指腸等的受壓和狹窄,其影像學(xué)征象和質(zhì)地酷似胰頭癌,診斷十分困難。即使術(shù)中冷凍切片檢查,有時(shí)也難以鑒別。我院1998年2月～2006年7月共收治15例腫塊型慢性胰腺炎,患者因術(shù)前誤診為胰頭癌而行手術(shù)治療?，F(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例,男性11例,女性4例;年齡32～63歲,中位年齡50.5歲;病史6個(gè)月～3年。有膽道結(jié)石病史6例,酗酒史7例,急性胰腺炎病史2例。2例胰腺炎病史者均未正規(guī)治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)患者(14例)出現(xiàn)上腹不適,伴皮膚鞏膜黃染者11例,診斷2型糖尿病3例,具有典型胰腺內(nèi)外分泌功能受損表現(xiàn)(如脂肪瀉)1例。發(fā)病時(shí)間7～180 d不等,平均71 d。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:血清膽紅素持續(xù)性增高者9例。本組病例均行CEA、CA50與CA19-9等血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CEA陽(yáng)性1例(6%),CA50或CA19-9增高者12例(80%)。8例患者(53%)CA19-9明顯增高,其中最低者為正常高限值(37 U/ml)的2倍,最高者達(dá)450 U/ml,為正常高限值的12倍以上。

影像學(xué)檢查:全組病例均行腹部彩超檢查,12例發(fā)現(xiàn)胰頭部體積增大或呈結(jié)節(jié)狀腫大。15例均行增強(qiáng)CT掃描或MRI掃描均發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊,其中,伴膽道擴(kuò)張9例,伴胰管擴(kuò)張6例。術(shù)前均擬診為“胰腺癌”。

1.4 手術(shù)治療

術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胰頭部腫塊并常規(guī)多點(diǎn)穿刺活檢,細(xì)胞學(xué)檢查全部符合慢性胰腺炎表現(xiàn),未見(jiàn)惡性腫瘤改變。術(shù)式選擇[1]:①胰頭腫塊不硬,胰管無(wú)明顯擴(kuò)張,膽道下段無(wú)狹窄但伴黃疸的患者6例,僅行膽道“T”管引流術(shù);②以膽道梗阻性擴(kuò)張為主者5例,行膽總管或膽囊-空腸Roux-en-y吻合術(shù)。③以胰管擴(kuò)張伴結(jié)石為主者4例,行改良Puestow術(shù)。伴有膽石癥患者均行膽囊切除術(shù)或膽管取石術(shù),全組患者未行Whipple術(shù)者,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。出院時(shí)主要臨床表現(xiàn)(如腹痛、黃疸等)均緩解。

2 結(jié)果

術(shù)中去除病因,術(shù)后改變患者不良生活習(xí)慣。約定患者定期返院門診復(fù)查,復(fù)查率為100%。行膽道“T”管引流術(shù)的6例患者術(shù)前彩超均發(fā)現(xiàn)胰頭2.0～4.5 cm腫物,術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查彩超時(shí)腫物即明顯變小或消失,此后未見(jiàn)反復(fù)。5例行膽總管或膽囊-空腸Roux-en-y吻合術(shù)者,術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)腫塊明顯縮小者3例,無(wú)臨床癥狀,另2例有間斷腹痛癥狀并低-中度發(fā)熱,胰頭腫塊縮小不明顯,考慮與反復(fù)膽系逆行感染有關(guān)。4例行改良Puestow術(shù)者,術(shù)后2.5個(gè)月復(fù)查,癥狀均明顯緩解,腫物明顯縮小或消失。

3 討論

胰頭腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌在臨床癥狀、影像學(xué)征象等方面易混淆,鑒別診斷十分困難。據(jù)Smith等[2-3]報(bào)道:603例胰十二指腸切除病例中有103例(17.1% )良性病變,良性病變中慢性胰腺炎占大多數(shù),占整個(gè)胰十二指腸切除術(shù)病例的16.4%。結(jié)合本組病例,筆者認(rèn)為慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷中應(yīng)注意以下特征:

3.1 臨床鑒別

⑴慢性胰腺炎最突出的特點(diǎn)是病程長(zhǎng),以疼痛(鉆進(jìn)樣)為主,且多次發(fā)作不同于胰腺癌。⑵胰頭部腫塊型胰腺炎CT下一般局部邊界不清楚,輪廓不整,主胰管及膽總管呈不規(guī)則擴(kuò)張,管壁多不光滑,沿胰管分布結(jié)石或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化[4];增強(qiáng)CT是診斷胰腺疾病的理想手段,①胰頭癌腫塊密度不均,增強(qiáng)后顯示低密度甚至中心壞死;炎性腫塊密度均勻,增強(qiáng)后呈等密度或灶性低密度,可見(jiàn)強(qiáng)化。②胰頭癌進(jìn)展快,膽總管因梗阻擴(kuò)張而相對(duì)變薄,下段截?cái)?合并胰管擴(kuò)張形成“雙管征”;胰頭炎性腫塊常合并膽道炎癥或膽石癥,膽總管增厚呈環(huán)形強(qiáng)化,其下端逐漸變細(xì),主胰管多不規(guī)則輕度擴(kuò)張并穿過(guò)腫塊。⑶通過(guò)胰頭腫塊有無(wú)低血供病灶區(qū),胰腺周圍有無(wú)轉(zhuǎn)移灶及腫大淋巴結(jié)等間接征象和胰頭癌相鑒別。⑷對(duì)有膽系感染、急性胰腺炎、飲酒、外傷史等要高度懷疑腫塊型胰腺炎的可能。⑸血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9曾被認(rèn)為是診斷胰腺癌有價(jià)值的指標(biāo),有學(xué)者報(bào)道CA19-9對(duì)胰腺癌診斷的敏感性為74.15%,特異性為90%,同時(shí)檢測(cè)血清及胰液中CEA水平亦可提高診斷率[5]。而本組資料顯示,CA50和CA19-9二者至少一項(xiàng)增高患者多達(dá)80%,說(shuō)明目前使用的腫瘤標(biāo)志物在鑒別診斷慢性胰腺炎與胰腺癌方面存在局限性。⑹在鑒別時(shí)應(yīng)注意慢性胰腺炎與胰腺癌并存的可能。

3.2 術(shù)中鑒別

術(shù)中進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別二者的最好方式。文獻(xiàn)報(bào)道確診率可達(dá)90%,對(duì)慢性胰腺炎可以反復(fù)多處取活檢送冷凍切片檢查以明確診斷,但胰腺癌的周圍常有慢性炎癥組織覆蓋包繞,表面取材或穿刺并不總能取到癌組織而是取到了炎性組織,也可導(dǎo)致誤診。通常,慢性胰腺炎深部常有硬結(jié),取材、穿刺病理細(xì)胞學(xué)檢查雖然陰性,也不能排除癌瘤[6]。

綜上所述,胰頭腫塊型慢性胰腺炎在病史、臨床表現(xiàn)、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查等諸多方面均有易于混淆的特點(diǎn),但只要仔細(xì)分析追問(wèn)病史,提高閱片能力,是能夠發(fā)現(xiàn)兩者差別的,從而降低誤診的幾率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊尹默,萬(wàn)遠(yuǎn)糜,石巖,等.慢性胰腺炎的分形與術(shù)式選擇[J].中華外科雜志,2005,43(23):140-144.

[2]李秉璐,廖泉,趙玉沛,等.23例胰頭腫塊型胰腺炎的診治分析[J].中華外科雜志,2002,19(9):543-544.

[3]Vaishali MD, Agarwal AK, Upadhyaya DN, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in obstructive jaundice [J].J Clin Gastroenterol,2004,38(10):887-890.

[4]陳戎,喬安意,錢以德.慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的的外科治療(附7例報(bào)告) [J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2005,5(3):167-168.

[5]趙玉沛,李秉璐.慢性胰腺炎與胰腺癌的關(guān)系及診治現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10(6):521-522.

[6]倪泉興,楊峰.胰腺占位性病變的診斷和鑒別診斷問(wèn)題[J].中華普通外科雜志,2007,22(17):481-483.

(收稿日期:2009-04-27)