蘇國森　湛建偉

[摘要] 目的:總結(jié)國產(chǎn)器械在中低位直腸癌手術(shù)中的使用效果。方法:回顧性分析我院2001年1月～2008年8月175例距齒狀線5～8 cm的中低位直腸癌患者的臨床資料,使用常州生產(chǎn)的荷包縫合器、多次使用的吻合器做低位前切除術(shù)。結(jié)果:175例全部順利完成手術(shù),荷包縫合器、多次使用的吻合器、縫合器能滿足手術(shù)要求,全組發(fā)生吻合口漏7例(4.0%),無一例發(fā)生吻合口狹窄。結(jié)論:國產(chǎn)荷包縫合器、多次使用的吻合器、縫合器能滿足中低位直腸癌的手術(shù)要求,對比進口器械,費用低廉,適合在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)推廣使用。

[關鍵詞] 直腸癌腫瘤;低位前切除術(shù);吻合器

[中圖分類號] R735.3+7[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2009)07(b)-018-02

The application of the up-to-date domestic-made instruments in meso-low colorectal cancer resection

SU Guosen, ZHAN Jianwei

(Gaozhou People's Hospital of Guangdong Province, Gaozhou 525200, China)

[Abstract] Objective: To summarize the effect of domestic-made instruments in meso-low colorectal cancer resection. Methods: From January 2001 to August 2008, 175 patients with meso-low colorectal cancer which was 5-8 cm away from dentate line, were carried out low-anterior resection, used pursed-stitching instrument and reusable stapler made in Changzhou of China. The data of the 175 patients were analyzed retrospectively. Results: The 175 patients were operated successfully, 7 cases (4.0%) suffered from stoma fistula, no case occurred anastomotic stricture. Conclusion: Domestic-made instruments can be well used in meso-low colorectal cancer resection. Compared with the imports, it is chip and can be applied generally in impoverished areas.

[Key words] Colorectal cancer; Low-anterior resection; Stapling

吻合器,尤其是雙吻合器技術(shù)的廣泛使用,使中低位直腸癌的手術(shù)操作更加方便,同時提高了保肛率,降低了吻合口漏的發(fā)生率,但雙吻合使用的幾乎全是進口器械,價格昂貴,在目前條件下很難在我國廣大地區(qū)普及使用。2001年1月～2008年8月我院對175例中低位直腸癌使用常州生產(chǎn)的荷包縫合器、多次使用的吻合器、縫合器行中低位前切除術(shù),較好地完成手術(shù),吻合質(zhì)量高,費用非常低廉,適合在我國經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)推廣使用?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組175例,其中,男性103例,女性72例;年齡30～91歲,平均52歲。結(jié)合術(shù)前、術(shù)中測量,腫瘤距齒狀線5～8 cm[1]。腫瘤大體分型:潰瘍型75例,腫塊型54例,縮窄型46例。腫瘤病理學分型:高分化腺癌51例(29.4%),中分化腺癌89例(50.6%),低分化腺癌35例(20.0%)。臨床病理分期:Dukes A期16例(9.1%),B期58例(33.1%),C期86例(49.1%),D期15例(8.7%)。

1.2 手術(shù)方法

開腹探查證實無遠處轉(zhuǎn)移及盆壁浸潤后,在根部或左結(jié)腸動脈下結(jié)扎腸系膜下動、靜脈,向下分離,注意保護骶前神經(jīng)叢和腹下神經(jīng),直視下在骶前間隙中用電刀分離,直至肛提肌。前面在直腸生殖膈(Denonvilliers筋膜)前同樣用電刀向遠端分離以切除該筋膜,在直腸兩側(cè)沿髂血管表面向下分離,切斷側(cè)韌帶時,遠離腫瘤一側(cè)在根治的前提下,應在自主神經(jīng)內(nèi)側(cè)操作,以避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng),部分患者直腸中動脈較粗,需要妥善結(jié)扎。充分解剖游離腫瘤遠側(cè)直腸和系膜后,完全或至少切除腫瘤下5 cm系膜、3 cm的腸管。游離完成后,用直角鉗在腫瘤下適當?shù)牟课汇Q閉直腸,用500 ml滅菌注射用水灌洗鉗下直腸。遠端的直腸處理可選擇:①在直腸預切線上使用荷包鉗及縫線。②在直腸預切線上使用3 cm或6 cm縫合器關閉遠端直腸。③如患者骨盆狹窄,縫合器難以置入時,將直腸充分游離后外翻到肛門外,在直腸預切線上用縫合器關閉直腸,切斷并移去標本后將關閉了的直腸遠段經(jīng)肛門回送。近端結(jié)腸置上荷包縫合鉗及縫線后切斷,移去標本。一般選用康迪31.5 mm或金竹32 mm吻合器,結(jié)腸插入抵釘座后收緊并結(jié)扎荷包線。用碘伏溶液擦洗肛門和直腸,充分擴肛后將吻合器插入直腸,與抵釘座對合后擊發(fā)完成吻合,仔細檢查近端結(jié)腸及系膜有無扭轉(zhuǎn),確認后旋緊螺旋鈕,并打開保險進行切割吻合。

2 結(jié)果

全組175例,術(shù)中處理直腸遠端及吻合過程均順利,無切割不全,5例吻合后發(fā)現(xiàn)吻合口有泄漏,是因為腸壁增厚或有水腫,導致部分腸壁擠壓破裂,均予以手法縫合修補。該5例術(shù)后恢復良好。175例直腸癌中行根治性切除術(shù)152例(86.6%),其中3例女性直腸癌患者同時行次全性后盆腔切除術(shù);有23例因各種原因行姑息性直腸癌切除術(shù)。無一例手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生切口感染5例(2.8%),經(jīng)換藥后傷口愈合。吻合口瘺7例(4.0%),因有引流管均經(jīng)保守治療后痊愈。無一例發(fā)生吻合口狹窄。

本組175例中有149例獲隨訪,隨訪率約為85.1%,時間3個月～7.5年,平均約為40個月。術(shù)后有13例患者發(fā)生盆腔內(nèi)腫瘤復發(fā),局部復發(fā)率為7.4%。

3 討論

Giffen等[2]在1980年首先介紹了雙吻合器技術(shù),遠端直腸的處理為機械性的一次性閉合,使遠端直腸的處理簡單、方便,避免術(shù)中開放直腸,減少術(shù)野污染機會,且可以更低位、更近肛門側(cè),因此,只要病情允許,可為更多的中下段直腸癌患者進行結(jié)直腸吻合術(shù)。目前國內(nèi)大醫(yī)院及經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的部分醫(yī)院廣泛使用該技術(shù),但使用的多為價錢昂貴的進口器械,我國廣大經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)很難普及使用。本組中低位直腸癌前切除術(shù)結(jié)合了全直腸系膜切除技術(shù)(total mesorectal excision,TME)[1,3],直視下游離全直腸及系膜,盆腔解剖清晰,根據(jù)患者具體情況如直腸及系膜體積的大小選擇使用3 cm或6 cm縫合器或使用荷包鉗關閉遠端直腸,根據(jù)盆腔的寬狹、操作的難易選擇在盆腔內(nèi)或盆腔外關閉直腸,相對而言,在盆腔內(nèi)關閉操作簡單,且污染少;在盆腔外關閉可以直視下切除腫瘤,能保證腫瘤遠端的切除范圍[4]。而使用荷包鉗雖然操作多一點,但其體積比縫合器要小得多,可以伸到盆腔更低位置,以處理位置較低的腫瘤,所以雙吻合的流行并不應排斥單吻合。三種方法結(jié)合可以處理任何位置的直腸腫瘤,這樣就解決了國產(chǎn)縫合器體積相對大、不能變形彎曲的問題。本組采用的新一代國產(chǎn)消化道管狀吻合器大小、使用方法及性能已接近進口器械,抵釘座和中心桿可任意方向?qū)?中心桿很小,便于收緊荷包,腸壁切割面積大,保證切割完全。在操作時除了要按照吻合器的一般規(guī)律外,尤需注意:①對擬做荷包的部位、待吻合的腸壁,須清除該處的系膜和脂肪垂等,以免因組織太厚而造成吻合口釘合不好或腸壁壓榨,因國產(chǎn)器械的刀和膠墊的質(zhì)量較進口名牌要略差一點。②吻合器為反復多次使用,拆洗后安裝應注意使各部件螺絲復位,以保證吻合的精確。③吻合器在使用50次后應淘汰。④安裝吻合器、縫合器組件時要檢查釘、切割刀是否齊全,以防止由此而導致的縫合及吻合失敗。

本組吻合口漏發(fā)生率為4.0%,與文獻報道相似[5-7],遠較傳統(tǒng)手法縫合的10.0%為低。吻合器吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因同傳統(tǒng)手法操作一樣,其中吻合口的張力和血運以及腸道的清潔度等仍是主要因素,在直腸癌術(shù)中,一方面,根治要求切除足夠的腸系膜和腸;另一方面,在病情允許時又要盡量恢復腸道的連續(xù)性,近端結(jié)腸長度不夠造成吻合后吻合口張力偏大,尤其是在低位結(jié)直腸吻合時,吻合口張力偏大可能是造成術(shù)后吻合口瘺最主要的原因之一。充分游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲是降低吻合口張力最有效的方法,吻合后的結(jié)腸及系膜應沒有任何張力地躺臥在盆底;其次,許多報道認為全直腸系膜切除后直腸殘端血供不好,導致吻合口漏發(fā)生率上升。在機械吻合中由于吻合器型號選擇不當,過粗可使腸管撕裂,過細可能吻合不全而引致吻合口瘺[8],吻合部位選擇不當,如過于偏向直腸的背側(cè)以致整個吻合口都在該側(cè)的情況下,能導致吻合口的前壁和遠端直腸閉合線間有一血運欠佳的狹窄帶,有發(fā)生漏的隱患[9]。為減少吻合口漏及由此帶來的彌漫性腹膜炎,有學者建議做預防性回腸造口[10],但患者要接受2次手術(shù)及增加的經(jīng)濟費用。本組對吻合口經(jīng)處理后還疑有張力或腸壁有水腫者,將結(jié)腸與盆壁或肛提肌縫合2～3針,能有效減小吻合口的張力,并能使直腸殘端處于松弛狀態(tài),有利于保護血運,這可能是本組未作預防性造口而吻合口發(fā)生率不升高的原因。與本方法相近,有學者報道,直腸機械縫合后加上吻合口的加固縫合能有效降低吻合口滲漏的發(fā)生率[11]。近年來生物蛋白膠的應用趨于廣泛,有學者在完成直腸吻合后,在吻合口周圍噴灑生物蛋白膠,認為這樣可在術(shù)后早期使吻合口與周圍組織形成封閉狀態(tài),減少漏的發(fā)生,即使發(fā)生漏,也容易局限[12],減小了對患者的傷害,也有利于康復。

本組經(jīng)驗表明,只要熟悉其性能,國產(chǎn)器械可用于中低位直腸癌的前切除手術(shù),能很方便地做出高質(zhì)量的吻合口,在預防吻合口漏方面做足功夫,能將漏的發(fā)生率控制在合理水平,而器械的費用僅為進口品牌的十至幾十分之一,值得在我國推廣使用。當然,現(xiàn)在的國產(chǎn)器械跟國際品牌在質(zhì)量、操作性能、穩(wěn)定性方面還有差距,我們期待國內(nèi)廠家開發(fā)出更多更好的產(chǎn)品,滿足臨床不斷提高的要求。

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(收稿日期:2009-01-09)