謝偉柯，陳偉豪

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院設(shè)備管理處 （廣東廣州 510405）

吻合器是醫(yī)學(xué)上使用的替代手工縫合的設(shè)備，一般分為一次性和重復(fù)消毒使用，其主要工作原理是利用鈦釘對組織進行離斷或吻合，類似于訂書機。與傳統(tǒng)手工縫合操作相比，吻合器具有吻合快速、操作簡便、不良事件和手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，手術(shù)涉及范圍越來越廣，吻合器的種類越來越多，并在臨床開放或微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用，但由吻合器使用引發(fā)的問題也越來越突出。因此，醫(yī)院加強對吻合器的管理至關(guān)重要。吻合器的管理需強化規(guī)范性、合理性和經(jīng)濟性，形成一套行之有效的管理機制[2]。

1 醫(yī)院吻合器使用管理中存在的問題

1.1 品種分類不清，準入把關(guān)不嚴

隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來吻合器在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，且發(fā)展迅速，品種較多，不同形狀結(jié)構(gòu)、不同功能的吻合器用于不同手術(shù)部位。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院的臨床科室都按照自己的習(xí)慣選擇吻合器品種，不考慮吻合器使用權(quán)限與手術(shù)分級，醫(yī)院也沒有對遴選準入進行統(tǒng)籌管理，某些醫(yī)院常規(guī)在用吻合器有10多個品種，40多個品規(guī)，管理混亂，不利于監(jiān)管。

1.2 采購無預(yù)算，成本核算不清

吻合器可分為一次性和重復(fù)消毒使用。目前，臨床所用吻合器基本都采取無菌包裝一次性使用，各個品牌的吻合器價格參差不齊，有些品種的價格每套高達5 000元。但目前大部分省份已經(jīng)執(zhí)行醫(yī)用耗材零加成，吻合器價格高低不會給醫(yī)院帶來任何收入，只會增加耗材成本和患者費用。

1.3 信息化落后，使用與收費不規(guī)范

近年來，雖然國家出臺了相關(guān)文件要求對高值醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用管理進行嚴加監(jiān)管，但大部分醫(yī)院信息化管理落后，仍屬于粗放式管理，使用與收費都不規(guī)范。從吻合器的申購、入庫、出庫到使用，醫(yī)院內(nèi)部沒有統(tǒng)一標識碼進行條碼管理；沒有建立臨床科室二級庫管理工作流程，管理系統(tǒng)與收費系統(tǒng)相互脫離；采用手工錄入，出入庫不及時現(xiàn)象嚴重，經(jīng)常出現(xiàn)借條或電話通知領(lǐng)用；出庫與收費不及時，造成庫存數(shù)量信息不能實時查詢，無法評價吻合器臨床應(yīng)用的合理性[3]。

1.4 臨床應(yīng)用指征把握不準，缺少標準的使用規(guī)范

不同于藥品有合理用藥使用標準，目前國家尚未出臺吻合器的使用標準和指征，加上吻合器品種繁多，使用混亂，價格跨度大，醫(yī)師往往根據(jù)個人經(jīng)驗和患者情況選擇吻合器品種，存在無適用證使用、濫用等現(xiàn)象，大大增加了患者費用。

2 加強醫(yī)院吻合器精細化管理的具體舉措

吻合器精細化管理是指醫(yī)院在吻合器的遴選、準入、采購、入庫、使用、評價、溯源等環(huán)節(jié)所開展的精細化管理工作。加強吻合器精細化管理，有利于滿足臨床科室需要，為臨床提供安全、有效、質(zhì)優(yōu)的吻合器品種，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，并可遴選出對患者適用的產(chǎn)品，有助于保障患者的生命安全。

2.1 加強對職能部門人員的專業(yè)化培訓(xùn)

通過產(chǎn)品介紹會、實際操作培訓(xùn)、同行會議交流等方式，加強管理專業(yè)知識、吻合器性能、市場占有率、其他醫(yī)院使用評估等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，還要不斷學(xué)習(xí)產(chǎn)品相關(guān)法律法規(guī)，嚴格按照法律法規(guī)的要求進行工作，規(guī)范吻合器引進的合法性，為醫(yī)院規(guī)避不必要的風(fēng)險和法律糾紛[4]，培養(yǎng)具有責任意識、服務(wù)意識、風(fēng)險意識、廉潔自律意識、業(yè)務(wù)過硬、素質(zhì)精良、執(zhí)業(yè)規(guī)范、德才兼?zhèn)涞膶I(yè)管理人才。

2.2 控制吻合器品種數(shù)量

吻合器按功能和結(jié)構(gòu)可分以下幾種：線性吻合器、環(huán)形吻合器、線性切割吻合器、荷包縫合器、皮膚筋膜縫合器和腔鏡專用縫合器。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)吻合器種類進行遴選，同一種類原則上不得超過2個品種，優(yōu)先考慮質(zhì)量好、口碑好、價格低的品種，對于價格較高或出現(xiàn)過不良事件的品種，采取一票否認，嚴格控制吻合器準入品種數(shù)量。

2.3 引進SPD管理模式對吻合器進行精細化管理

SPD管理模式是對吻合器實現(xiàn)智能采購、智能推送、智能存儲和智能追溯“四位一體”的供應(yīng)鏈管理模式，具有自動下訂單、定制化加工、主動推送、消耗后結(jié)算的優(yōu)勢。其中S（Supply）代表供應(yīng)管理環(huán)節(jié)，P（Processing）代表庫存加工管理環(huán)節(jié)，D（Distribution）代表推送管理環(huán)節(jié)。SPD管理模式還包括智能柜技術(shù)，通過引入物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，應(yīng)用RFID標簽，實現(xiàn)無人值守的吻合器管理模式，實現(xiàn)自動識別產(chǎn)品信息，自動識別庫存量，自動盤點，自動感知出入數(shù)據(jù)，自動補貨管理，權(quán)限訪問控制和視頻監(jiān)控管理等功能，可杜絕多收費、亂收費、私自收費和替代收費等違規(guī)行為，同時也實現(xiàn)吻合器生命周期溯源管理，保證醫(yī)療安全，控制耗材成本等目的。

2.4 強化吻合器合理使用管理

根據(jù)吻合器適應(yīng)證分為三個等級，即基礎(chǔ)性（A級）、中高端性（B級）和高端性（C級）。A級吻合器解決基本醫(yī)療需求，價格最低；B級吻合器用于治療疑難重癥，價格適中；C級吻合器主要用于醫(yī)學(xué)引領(lǐng)，價格較高。通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索和行政審批，實行主診醫(yī)師負責制，對吻合器的使用選擇采取有效的干預(yù)措施，降低C級吻合器的使用量，提高A級吻合器的使用量，將A級、B級和C級吻合器的使用比例控制在6:3:1，真正有效地控制吻合器的合理使用。

2.5 建立吻合器使用監(jiān)督處罰機制

2.5.1 定期使用通報

研發(fā)醫(yī)用耗材網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，對吻合器的使用進行監(jiān)管，醫(yī)院每月通報全院和科室吻合器使用情況，定期對使用金額前十位的吻合器品規(guī)和吻合器使用金額前十位的醫(yī)務(wù)人員進行合理的統(tǒng)計和分析，對比出庫領(lǐng)用數(shù)量與收費數(shù)量，及時采取有效的干預(yù)措施。

2.5.2 組織病歷專項點評

醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會定期組織相關(guān)專家對住院病歷實施專項點評，重點抽取使用C級吻合器或使用多個吻合器的病歷，點評內(nèi)容包括手術(shù)指征、吻合器適應(yīng)證、品種數(shù)量、知情同意書、使用登記表、情況說明表、病歷記錄以及產(chǎn)品條形碼粘貼等情況，對于同一級別手術(shù)，同一水平（職稱相同）醫(yī)師使用同一型號規(guī)格的吻合器的數(shù)量應(yīng)該相差不大，嚴格按照手術(shù)指征和吻合器應(yīng)用適應(yīng)證，確定符合科室實際的吻合器品種、數(shù)量和金額。

2.5.3 建立績效考核機制

醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會定期對吻合器統(tǒng)計和點評結(jié)果進行合理評價，對不合理使用的科室或醫(yī)務(wù)人員采取干預(yù)措施。對于不合理使用吻合器的科室，應(yīng)對科室負責人進行誡勉談話，科室年度績效考核中給予相應(yīng)減分，不合理使用的吻合器品規(guī)給予限用、停用等處理。對于不合理使用吻合器的醫(yī)務(wù)人員進行約談或通報，并與個人的績效考核、職稱聘任和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核等掛鉤。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，吻合器應(yīng)用廣泛，其品種日漸增多，且產(chǎn)品種類千差萬別，然而同類產(chǎn)品質(zhì)量各異，價格相差大[5]。醫(yī)院通過制定合理指標，定期統(tǒng)計分析，組織專家評價等多種科學(xué)管理舉措，分析問題所在，提出持續(xù)整改措施，確保吻合器的安全、有效、經(jīng)濟、合理使用，真正有效控制吻合器成本，切實減輕患者負擔。