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        意外傷害險 謹防理賠出“意外”

        2009-08-22 07:35:46鄭曉琳
        投資與理財 2009年15期
        關(guān)鍵詞:身故意外事故意外險

        鄭曉琳

        理財產(chǎn)品

        某保險公司人身意外傷害保險

        案例:現(xiàn)年30歲的韓先生為自己授保了某保險公司人身意外傷害保險,每年繳納保費150元,基本保險金額10萬元。

        保險責(zé)任為:被保險人若在保險期間內(nèi)因意外傷害身故,保險公司給付身故保險金10萬元;若因意外傷害造成殘疾,保險公司根據(jù)殘疾程度按相應(yīng)比例×10萬元給付殘疾保險金;若因意外傷害造成燒傷,保險公司根據(jù)燒傷程度按相應(yīng)比例×10萬元給付燒傷保險金。

        律師點評

        “天有不測風(fēng)云,人有旦夕禍福?!苯鼇恚黝惒粩嘁娭T報端的意外事件讓人們越來越深切地體會到這句俗語的現(xiàn)實含義,也讓越來越多的人開始注重購買人身意外傷害保險,希望借此讓自己的生活少一些意外多一些平安。但是,由于意外傷害保險保費較便宜,合同條款比其它保險簡單,很多投保人往往在購買保單時就不太留意保險合同的一些關(guān)鍵條款,以致發(fā)生意外事故時,保險公司的賠付讓自己大感意外,頗有上當?shù)母杏X。

        首先,意外傷害險的保障范圍大多僅限于身故和傷殘,并非投保人通常理解的只要發(fā)生意外就可獲賠。由于“低保費、高保額”的特點,意外險賠付目前實際上僅能針對死亡或傷殘等事故,不可能包含一切因意外所引起的費用。譬如,依據(jù)該款人身意外保險合同的約定,只有當被保險人遭遇合同約定的意外事故、燒傷導(dǎo)致身故或達到合同約定的殘疾、燒傷程度之一,保險公司才給付身故保險金10萬元或按照殘疾、燒傷程度對應(yīng)的殘疾保險金或燒傷保險金進行賠付。但在現(xiàn)實生活中,我們大多數(shù)人按照自己的預(yù)期將人身意外傷害險理解為只要被保險人發(fā)生意外事故造成了身體傷害就可以獲得賠付,很顯然,人身意外傷害保險的實際保障范圍遠遠要小于人們的理解和預(yù)期。因此,在我們購買人身意外傷害保險時,較為理想的保障組合是,購買意外傷害險的同時附加人身意外醫(yī)療保險,這樣,既可以保障意外事故造成了嚴重后果可以獲得賠付,也可以同時獲得一定的治療費用。

        其次,意外傷害險的基本保險金額只是賠付的最高限額,并不是出險時的實際賠付金額。當被保險人遭遇約定的意外事故后,保險公司實際上并不一定按照基本保險金額100%賠付。譬如,該款意外險合同約定的保險范圍為:“被保險人因遭遇外來的、突發(fā)的、非疾病所導(dǎo)致的意外事故,并以此意外事故為直接且單獨原因?qū)е缕渖眢w傷害、殘疾或身故?!币罁?jù)該條規(guī)定,只有按照傷害因素對傷害結(jié)果的因果關(guān)系程度,才是判斷是否給付、給付多少的真實標準。因此,保險公司在實際理賠中真正判斷理賠標準時,往往要“具體問題具體分析”的。而且,即使是因意外而引起的死亡責(zé)任,保險公司也要按照責(zé)任來劃分賠付比例。如果保險公司認為不能完全界定被保險人的傷害是由“意外事故”造成的,或者界定了意外事故沒有按約定救治,最終被保險人死亡卻不能100%獲賠的案例也很普遍。

        最后,被保險人的職業(yè)性質(zhì)也可能是意外險賠付的一個劃分標準。對于意外險,職業(yè)不僅對保費的多少有影響,而且決定了保額的高低。目前各家公司都有專門的職業(yè)分類,嚴格地為各種職業(yè)劃定了風(fēng)險系數(shù)。一些意外險,甚至將高危行業(yè)“拒之門外”。而且被保險人對職業(yè)變更信息告知的疏忽還有可能導(dǎo)致保險公司拒賠。譬如該款意外險對于職業(yè)變更的及時告知做了明確的規(guī)定,被保險人所變更的職業(yè)或職務(wù),依照保險公司的職業(yè)分類其危險性增加,未依約定通知而發(fā)生保險事故者,保險公司按其原收保費與應(yīng)收保費的比率折算保險金給付,若被保險人所變更后的職業(yè)或職務(wù)屬于保險公司拒保范圍內(nèi)的,保險公司將不負給付保險金的責(zé)任。

        總之,盡管人身傷害意外險花費不高,但對于被保險人而言卻意義很大,因此,筆者建議投保人在購買意外險時一定要仔細留意上述關(guān)鍵性條款,以免在理賠時出現(xiàn)“意外”,悔之晚矣。

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