張紅艷　馬正海

我國(guó)目前至少有2000萬哮喘患者，患病率0.5％～5.29％。隨著1994年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA方案)的制定，我國(guó)經(jīng)過對(duì)GINA方案的多次修訂，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2008年再次發(fā)表了我國(guó)的《支氣管哮喘防治指南》，使哮喘病的診斷、防治、科研及管理取得了很大進(jìn)步。然而，在基層醫(yī)院仍存在有一定代表性的問題。

診斷方面

誤診情況哮喘的診斷雖然有著典型的臨床癥狀和體征，但當(dāng)支氣管平滑肌收縮不嚴(yán)重，氣流受阻不顯著時(shí)，可沒有明顯的喘息癥狀，兩肺聽診也不一定能聞及哮鳴音，但患者可出現(xiàn)支氣管激惹現(xiàn)象，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽。據(jù)調(diào)查，有6％的支氣管哮喘，開始時(shí)是以頻繁的咳嗽為主要表現(xiàn)，或時(shí)常感到胸悶，并無喘息癥狀。此類患者被稱為咳嗽變異性哮喘，臨床極易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎而延誤治療。

用藥方面

糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素使用不足。因吸入糖皮質(zhì)激素起效緩慢，需長(zhǎng)期規(guī)律吸入≥1周才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用≥3個(gè)月才能達(dá)到，短期使用療效很難顯現(xiàn)，因此其有效性受到很多患者的質(zhì)疑；加之此類藥物一般價(jià)格昂貴，致使很多患者不能堅(jiān)持使用而半途而廢，影響了其在哮喘長(zhǎng)期防治中的使用。

還有一種現(xiàn)象就是“激素恐懼癥”，因?yàn)閷?duì)激素的偏見，將激素的不良反應(yīng)過分夸大，不僅患者及其家屬避之惟恐不及，就連醫(yī)生對(duì)激素也有抵觸情緒，從而在哮喘重度發(fā)作時(shí)沒有及時(shí)給予激素而導(dǎo)致患者死亡，或在哮喘慢性持續(xù)期未給吸入型激素控制病情而使哮喘遷延不愈。

糖皮質(zhì)激素的濫用哮喘重度發(fā)作時(shí)，《支氣管哮喘防治指南》推薦短期靜脈予大劑量琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍，無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期(3～5天)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。

而許多基層醫(yī)院習(xí)慣在哮喘發(fā)作時(shí)使用地塞米松，并且無規(guī)律、長(zhǎng)時(shí)間地使用，用后也不逐漸減量而是突然停藥，最后出現(xiàn)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松和。腎上腺皮質(zhì)功能低下等不良反應(yīng)。

地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)較大，故應(yīng)盡量避免使用。

糖皮質(zhì)激素吸入方法不當(dāng)

激素局部吸入的方法有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入，以定量吸入氣霧劑(MDI)為最常用。吸入的糖皮質(zhì)激素大部分沉積在咽部或吞咽到胃腸道，僅10％～20％吸入氣道，約4％隨呼吸呼出體外，部分沉積在下呼吸道發(fā)揮局部抗炎作用，也有一部分經(jīng)肺吸收入血。激素吸入療法的療效與吸入劑量呈正相關(guān)，美國(guó)心肺血液學(xué)會(huì)和哮喘專家組推薦中度哮喘病人的吸入劑量是300～600μg／日，重度哮喘每日最高吸入量為1200μg，然而在門診慢性患者中吸入激素使用方法不正確者>50％，從而影響了藥物的療效。MDI使用需要吸氣時(shí)同步噴藥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)和定時(shí)檢查使用的方法，才能保證療效。

β₂受體激動(dòng)劑β₂激動(dòng)劑使用過度：速效β₂激動(dòng)劑因其舒張支氣管作用迅速，故在哮喘急性發(fā)作時(shí)給吸入或靜脈使用。

在基層常見的一種現(xiàn)象是在哮喘的慢性持續(xù)期仍長(zhǎng)期、反復(fù)、大量吸入短效β₂受體激動(dòng)劑，然而療效卻是不斷降低，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象。這是因?yàn)殚L(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用短效β₂受體激動(dòng)劑，可引起β₂-受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高。

故這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引耐藥，并引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

對(duì)慢性持續(xù)期的患者，應(yīng)根據(jù)情況指導(dǎo)其使用長(zhǎng)效β₂受體激動(dòng)劑。

β₂激動(dòng)劑使用不及時(shí)：實(shí)踐中還有一種比較常見現(xiàn)象是在哮喘急性發(fā)作期未給予速效β₂受體激動(dòng)劑，而只給予吸入性激素等長(zhǎng)期控制藥物。因?yàn)槲胄约に囟嗍窃谟盟?周以后才開始起效，從而導(dǎo)致哮喘癥狀不能快速有效緩解。

另外，在搶救重度哮喘發(fā)作病例時(shí)，還存在用藥的先后次序問題。此時(shí)患者的支氣管平滑肌極度痙攣，吸入的藥“霧”難以達(dá)到有效濃度。應(yīng)先用β₂受體激動(dòng)劑使痙攣的支氣管快速、有效地?cái)U(kuò)張，然后再用抗炎藥物，必要時(shí)考慮靜脈給藥。

針對(duì)上述存在的問題，臨床醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者適時(shí)、適量、正確地使用好β₂激動(dòng)劑。

病情的判斷、評(píng)價(jià)方面

《支氣管哮喘防治指南》根據(jù)哮喘發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度分4級(jí)：從間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)到重度持續(xù)。在每一級(jí)別中，均有明確臨床癥狀和肺功能(FEVI、FVC和PEF)的評(píng)估指標(biāo)，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷病情分級(jí)，再根據(jù)分級(jí)明確具體用藥劑量，制定長(zhǎng)期治療方案，根據(jù)病情評(píng)估情況決定是升級(jí)或降級(jí)治療。

但是，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。呼吸科沒有為患者準(zhǔn)備峰流速儀及肺功能儀，在診療中無從判斷患者氣道狀態(tài)及肺功能，也無法判斷治療后的恢復(fù)情況，僅憑經(jīng)驗(yàn)來用藥，使用藥物不規(guī)范成為影響哮喘預(yù)后的重要因素。

因此，應(yīng)提高醫(yī)生及患者對(duì)肺功能檢查重要性的認(rèn)識(shí)，以便科學(xué)正確地評(píng)估病情及療效。

哮喘的教育管理方面

目前，我國(guó)的哮喘防治現(xiàn)狀與WHO所提出的哮喘患者長(zhǎng)期控制目標(biāo)和GI-NA方案的目標(biāo)還有較大的差距。我國(guó)的哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療比例非常低，患者對(duì)病情重視不夠，對(duì)哮喘是慢性呼吸道炎癥認(rèn)識(shí)不足，沒有長(zhǎng)期用藥的思想準(zhǔn)備，在治療中病情稍有好轉(zhuǎn)便自行減量或停藥，甚至對(duì)病情采取放任態(tài)度。大多數(shù)患者只是不斷地接受急性發(fā)作時(shí)的治療，緩解期的預(yù)防性治療很少進(jìn)行或不規(guī)則用藥，使得哮喘不能得到長(zhǎng)期完全控制。

針對(duì)上述情況，應(yīng)教育患者與臨床?？漆t(yī)生密切合作，由?？漆t(yī)生為每位患者進(jìn)行個(gè)體化的哮喘管理，建立病例檔案，制定長(zhǎng)期治療計(jì)劃，通過各種渠道對(duì)哮喘患者進(jìn)行哮喘知識(shí)的宣傳、教育。這樣才能在醫(yī)生指導(dǎo)和患者自我管理教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)行長(zhǎng)期控制哮喘。

實(shí)踐表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。