范丹桂　凡喜垚

病歷資料

患者，女，25歲，平日月經(jīng)規(guī)律，量適中，有痛經(jīng)史10余年，無(wú)流產(chǎn)史。于1994年5月足月順產(chǎn)女嬰，產(chǎn)后半年放置宮內(nèi)節(jié)育器，于1996年5月10日因停經(jīng)45天，陰道點(diǎn)滴出血1周，左下腹痛2天，加重3小時(shí)，暈厥1次急診入院。

入院后急診行各項(xiàng)輔助檢查，確診為“左側(cè)輸卵管妊娠破裂，失血休克”。即刻在抗休克的同時(shí)行輸卵管部分切除，用“7”號(hào)絲線結(jié)扎縫合，“4”號(hào)絲線包埋輸卵管殘端，術(shù)中清理出血液及凝血塊約3000ml，自體輸血1500ml，術(shù)后恢復(fù)良好，7天痊愈出院。病理報(bào)告為輸卵管妊娠破裂。

患者于1998年7月21日，因停經(jīng)42天，腹病伴休克急診入院，經(jīng)各項(xiàng)急診檢查后，確診為“宮外孕、失血休克”。即刻在連續(xù)硬膜外麻醉下剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)卵巢妊娠破裂，即行左側(cè)卵巢部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后8天痊愈出院。病理報(bào)告為原發(fā)性卵巢妊娠。

于1999年4月5日又因陳舊性宮外孕在我院行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)輸卵管殘端妊娠破裂，行全部切除左側(cè)殘余輸卵管，用7號(hào)絲線結(jié)扎包埋子宮角部。術(shù)后盆腔均給予預(yù)防性粘連處理。右側(cè)輸卵管卵巢及予宮發(fā)育正常，無(wú)炎性粘連。

于2000年8月20日足月順產(chǎn)男嬰。

討論

同側(cè)多次異位妊娠，常為結(jié)扎或切除部位的管道再通，多因術(shù)中結(jié)扎過(guò)松或過(guò)緊，絲線太細(xì)，嵌入管腔，形成瘺管。精子經(jīng)瘺孔進(jìn)入腹腔，但受精卵運(yùn)行受阻而發(fā)生同側(cè)多次異位妊娠。

本例提示應(yīng)注意的是：①對(duì)輸卵管殘端的處理，用絲線結(jié)扎殘端時(shí)松緊適中，防止過(guò)松使管腔未閉，過(guò)緊會(huì)嵌入管腔，形成瘺管。②必須處理包埋輸卵管殘端，包埋時(shí)防止縫針損傷殘余的輸卵管，形成瘺管。③又因患者在第2次異位妊娠時(shí)，就已經(jīng)證明該側(cè)輸卵管已經(jīng)失去了正常運(yùn)送卵子的能力，在第2次手術(shù)時(shí)就應(yīng)將左側(cè)輸卵管殘余部分完全切除。

以對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀的肺癌1例

劉昌勝姜萍宋磊

病歷資料

患者，女，61歲，農(nóng)民。因發(fā)現(xiàn)左腋下腫物10余天入院。患者于10余天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左腋下腫物，約雞蛋黃大小，活動(dòng)時(shí)局部有不適感。無(wú)上肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。入院查體：左腋下可捫及數(shù)枚大小不等之腫塊，大者約3cm×3cm，表面光滑，質(zhì)硬，邊界不清，并相互融合，與局部皮膚無(wú)浸潤(rùn)粘連，無(wú)壓痛。余未見(jiàn)明顯異常。B超檢查示：左腋下探及多個(gè)大小不等的低回聲腫塊，部分腫塊融合成團(tuán)。彩色多普勒超聲(CDFI)：腫塊內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。胸部X線片檢查提示：右肺中葉占位性病變。CT檢查示：右肺中葉可見(jiàn)類圓形軟組織結(jié)節(jié)影，最大截面約1.7cm×1.7cm，CT值約30Hu，邊緣呈輕度分葉狀，周圍見(jiàn)細(xì)毛刺，并見(jiàn)索條影與前壁胸膜相連。雙側(cè)段及段以上支氣管通暢，縱隔未見(jiàn)明顯重大淋巴結(jié)；左腋下見(jiàn)多個(gè)類圓形結(jié)節(jié)影，最大者直徑約2.3cm。CT診斷：右肺中葉占位，考慮周圍型肺癌，并左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物檢查：CA15-36290U／L(正常值0～25)；CA1.46μg／L(正常值0～3.4)；CYFRA2.1μg/L(正常值0～3.33)；CAl259140U／L(正常值O～35)。

入院后行左腋下腫物切除術(shù)，標(biāo)本送冰凍切片，病理報(bào)告為轉(zhuǎn)移癌，遂行左腋下淋巴結(jié)清掃，結(jié)束手術(shù)。石蠟病理報(bào)告為左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性大細(xì)胞未分化癌(18／29)。術(shù)后行介入化療2次，病人恢復(fù)滿意，復(fù)查x線片示右肺占位明顯縮小。

討論

肺癌大多發(fā)生在>40歲的男性男與女之比(4～8)：1。其臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小和部位有密切關(guān)系。周圍型肺癌在早期可無(wú)任何癥狀，只是在常規(guī)健康檢查進(jìn)行胸部X線透視或攝片時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺部陰影。肺癌侵犯支氣管常引起刺激性咳嗽，類似傷風(fēng)感冒。痰中帶血點(diǎn)或少量血絲也是常見(jiàn)癥狀。當(dāng)腫瘤部分阻塞較大的支氣管時(shí).病人出現(xiàn)胸悶、痰鳴、痰量增多，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)胸悶、氣促加重等。此外，特殊部位的腫瘤可侵犯臨近組織器官而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，例如：①侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；②侵犯胸壁引起劇烈胸痛；③壓迫上腔靜脈引起頭面部及上肢浮腫，靜脈怒張等等。還有的病例因腫瘤產(chǎn)生的內(nèi)分泌物質(zhì)出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀如重癥肌無(wú)力、男性乳腺肥大等。

本例無(wú)以上任何癥狀，因出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大而就診，臨床罕見(jiàn)，希望引起同行重視。