頊志敏

病歷摘要

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1個月，伴心悸。高血壓15年。胸悶痛在勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次心電圖(ECG)示多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。心臟超聲示左心室肥厚，舒張功能減退。吸煙史15年。

外院診治冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。采用阿司匹林(75mg／1次／日)、心痛定、復(fù)方降壓片、消心痛(10mg／3次／日)、吉非貝奇、美托洛爾(12.5mg／2次／日)治療。間斷性靜滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大；仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1個月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。

就診查體血壓170／100mmHg(用藥前)，心率92次／分。EcG示：非特異性的ST-T改變，多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C升高(4.2mmol／L)，TG升高(2.7mmol／L)，HDL—C正常(1.2mmol/L)，血糖正常(6.1mmol／L)。

本院臨床診斷①高血壓急癥：高血壓3級，危險(xiǎn)分層IV度，屬極高危病人；②冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。

診治過程入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者在靜息與輕微活動時均有發(fā)作時心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200／110mmHg，心率112次／分。心電圖記錄無明顯的動態(tài)改變。

靜滴硝普鈉，起始25mg／分，直至100μg／分。患者血壓在用藥2小時后降至160／90mmHg左右。

同時靜脈注射地爾硫革(舍貝爽)2次，10mg／(3分鐘·次)，間隔20分鐘，心率降至80次／分。

同時口服美托洛爾(倍他樂克)(25mg，3次／日)、消心痛(15mg，4次／日)，血壓在用藥后降至160／90mmHg時加用口服藥物拜阿司匹林(300mg，1次／日)、氯吡格雷(75mg，1次／日)、地爾硫革(合心爽)(30mg，4次／日)、復(fù)方厄貝沙坦(安搏諾)(150mg，1次／日)、氨氯地平(絡(luò)活喜)(5mg，1次／日)、阿托伐他汀(立普妥)(40mg，每晚1次)。

入院48小時后患者心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日血壓130／80mmHg，心率64次／分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150／90mmHg時，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素(0.6m1，1次／12小時)。

入院1周后行擇期冠狀動脈造影顯示，左回旋支(LCX)中段有1個70％的較長節(jié)段性狹窄病變，左前降支(LAD)近段狹窄<40％，右冠脈(RCA)有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。

1個月后，患者胸痛癥狀消退；血壓130／82mmHg，心率60次／分，LDL-C2.0mmol／L，TG1.7mmol／L，HDL-C1.2mmol／L；ECG無變化，門診定期隨訪。

病例分析與點(diǎn)評

該患者診斷明確，就診時血壓170／100mmHg，應(yīng)診斷為高血壓病3級(重度)，但伴有不穩(wěn)定性心絞痛，并且發(fā)作時血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危?；颊弑憩F(xiàn)為勞力和自發(fā)型心絞痛，為不穩(wěn)定性心絞痛，可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在。

高血壓急癥急需采用靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血，減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。

在應(yīng)用急救特效療法時，別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧(早期時)等一般療法，注意祛除病因和誘因。

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的ABCDE療法(見本刊第7期)。

待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。

靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕?、抗冠狀動脈痙攣及降低心肌耗氧量、抗缺血三管齊下，提高治療效率。

有人擔(dān)心“靜脈與口服藥物同時應(yīng)用，會產(chǎn)生藥物的疊加作用”，故在使用靜脈藥物開始“滴定”治療時，不合用任何口服藥物，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，在靜滴與口服藥物過渡之間，存在著缺口，使療效大起大落，甚至反復(fù)無常。

病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級預(yù)防，使患者延長壽命，提高生活質(zhì)量。

急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，以盡快達(dá)標(biāo)；慢性病選用半衰期長的藥物，能平穩(wěn)保持有效血藥濃度和臨床療效，并增加病人長期服藥的順從性。譬如，急性冠狀動脈綜合征的患者，在早期存在心肌缺血時，推薦使用半衰期較短的硝酸甘油靜滴，從15～20μg／分起始，每5～10分鐘增加5～10μg／分，直至合適劑量，可盡快控制病情，故此被稱為滴定療法(titration)。否則，若使用半衰期長的藥物，一方面起效與消除均慢，不宜快捷調(diào)藥至達(dá)標(biāo)；另一方面如果出現(xiàn)不良反應(yīng)時，不能通過停藥而及時糾正。

對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好用半衰期>12小時藥物，1次／日，且可增加治療順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值／峰值>50％的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。

半衰期短的藥物靜滴的同時，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。譬如，急性左心衰或高血壓急癥，需要半衰期極短的硝普鈉靜滴，即從15～20μg／分開始，每5～10分鐘遞增5～10μg，直至合適的劑量。同時在保持血壓、心率等生命體征平穩(wěn)的前提下，可口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、利尿劑等擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷的藥物。待2～3天，這些口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，才可考慮遞減硝普鈉，這樣能使治療平穩(wěn)，不留缺口。在用藥過程中，血壓下降時，一邊找原因(如血容量不足、酸中毒等)，并及時糾正；同時適當(dāng)下調(diào)靜滴硝普鈉的劑量，可很快使病情平穩(wěn)。因此，為避免血藥濃度波動不平穩(wěn)或者劑量與病情變化不匹配，需滴定的靜脈用藥最好不用半衰期較長的藥物。有些急性病，在最初住院期，為便于盡快調(diào)整至合適的劑量，也可先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。

臨床用藥中，不但要以藥代學(xué)，而且要以藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個性化選藥，動態(tài)化調(diào)整。譬如，高血壓患者大多數(shù)具有2個血壓高峰，即出現(xiàn)在早晨6:00～10:00時和下午2:00～5:00時。所以，長效藥1次／日者最好在早晨服用，經(jīng)5～7個半衰期后估計(jì)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，監(jiān)測晨起時服藥前或全天的血壓變化情況。若未能在全天保持平穩(wěn)的降壓療效，可考慮換用更長效、更適應(yīng)的其他降壓藥物，或合理增加用藥次數(shù)。也可再合用一個2次／日的用藥，并且摸索調(diào)定個性化的合理用藥時間。

選擇個性化服藥時間，更適合于那些臨床指標(biāo)變化特殊的患者，例如某些心絞痛患者，在某個特定的時間段中發(fā)病較多，最好在其易發(fā)時間前加上藥物吸收后起效的時間，合理提前給藥。