湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院(湖北 十堰 442008)

黃成校 余化龍

腕舟骨骨折在腕骨骨折中較為常見，占全部腕骨骨折的50%～80%左右，若未得到有效治療，可能導致骨不連、腕關節(jié)疼痛等并發(fā)癥[1]。腕舟骨骨折位置特殊、結(jié)構(gòu)復雜、血供特點等，X線征象有重疊和失真，會增加漏診和誤診幾率，亦無法進行準確的臨床分型，臨床應用中局限性。螺旋CT具有掃描速度快、圖像分辨率的特點，加之強大的后處理技術，可清楚顯示骨折特征，便于臨床早期診治[2]。本文回顧性分析59例腕舟骨骨折患者CT影像學資料，并與X線平片對比，探討螺旋CT及MPR在診斷腕舟骨骨折中的應用優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2016年2醫(yī)院收治的59例腕舟骨骨折患者作為研究對象，男性32例，女性17例，年齡為19～68歲，平均(36.97±3.64)歲。其中16例左側(cè)，43例右側(cè)。受傷原因：20例交通事故傷，15例運動性損傷，9例打擊傷，10例高處墜落傷，5例機器擠壓傷。59例患者均存在腕關節(jié)外傷史，臨床癥狀為腕關節(jié)疼痛，31例關節(jié)腫脹，19例關節(jié)活動受限。

1.2 檢查方法所有患者螺旋CT檢查前均行正、側(cè)位X線片檢查，對于未發(fā)現(xiàn)骨折的患者，加碟式位或不同斜位向像。CT掃描儀器為GE Light Speed UItral 16層螺旋CT，取俯臥位，手先進，掃描范圍為尺橈骨遠端掃描至近側(cè)指骨，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚1.25mm，層距1375：1，掃描完后傳送至ADW4.1工作站，并進行MPR技術進行圖像后處理。由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同觀察頭像，了解骨折、脫位、周圍組織損傷等，意見不一致處經(jīng)討論達到統(tǒng)一意見。

1.3 骨折分型根據(jù)Herbert[3]提出的分型，A型新鮮的穩(wěn)定性骨折：A1型舟結(jié)節(jié)骨折，A2型舟骨中或遠側(cè)無移位的橫向撕脫骨折；B型新鮮的不穩(wěn)定性骨折：B1型舟骨斜骨骨折，B2型移位或裂開的骨折，B3型舟骨近1/3的骨折，B4型經(jīng)舟故的月骨周圍脫位骨折。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 螺旋CT及MPR、X線平片診斷腕舟骨骨折結(jié)果分析螺旋CT及MPR診斷腕舟骨骨折的準確率為98.31%明顯地高于X線平片的71.19%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1，見圖1-4。

表1 螺旋CT及MPR、X線平片診斷腕舟骨骨折結(jié)果分析

2.2 螺旋CT及MPR診斷腕舟骨關節(jié)的分型結(jié)果螺旋CT及MPR診斷腕舟骨關節(jié)的分型顯示，5.17%A1型，13.79% A2型，5.17% B1型，43.11% B2性，20.69%B3型，12.07%B4型，見表2。

表2 螺旋CT及MPR診斷腕舟骨關節(jié)的分型結(jié)果

3 討 論

腕舟骨位于近排腕骨橈側(cè)，形態(tài)不規(guī)則，表面以軟組織覆蓋為主，幾乎參與所有腕關節(jié)活動，在維持腕關節(jié)穩(wěn)定性、力量傳導中起重要作用[4]。腕舟骨骨折是臨床較為常見的骨折類型，青壯年是疾病高發(fā)人群。腕舟骨骨折易發(fā)生于舟骨腰部及近端1/3處，主要由遠端橈關節(jié)供血，若未及時治療，可能出現(xiàn)舟骨愈合延遲、缺血壞死、骨不愈、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等[5]。因此，臨床應正確診斷和治療，減少漏診和誤診，提高臨床治療效果。

以往臨床常采用X線片診斷腕舟骨骨折，該診斷方式具有操作簡便、經(jīng)濟、投照體位多等特點，且大多數(shù)腕舟骨骨折可經(jīng)X線片診斷確診，是臨床診斷懷疑腕舟骨骨折的首選影像學方法[6]。然而，但受腕舟骨骨折位置特殊、血供特點、結(jié)構(gòu)復雜、攝片位置等，增加了臨床中診斷難度，漏診、誤診率較高。本組研究中，X線平片診斷舟骨骨折的準確性為71.19%，與Welling等[7]研究報道的X線片診斷腕骨骨折的漏診、誤診率為30%的結(jié)果基本一致。

CT是臨床診斷舟骨骨折的有效方式，CT舟骨橫斷面檢查可顯示1mm的骨折線，沿舟骨長軸可發(fā)現(xiàn)骨折背凸畸形，在臨床診斷腕舟骨骨折移位、骨不連等上有優(yōu)勢明顯，可發(fā)現(xiàn)X線片不能發(fā)現(xiàn)的骨折，減少漏診和誤診[8]。然而，臨床中不難發(fā)現(xiàn)，CT舟骨橫斷面缺乏上下結(jié)構(gòu)的的聯(lián)系及整體觀。螺旋CT突破了普通CT掃描的局限性，可通過對骨折部位圖像進行重建，便于臨床更加清晰、逼真地顯示骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，不僅可了解骨折脫位、骨塊數(shù)量，還能提高對隱匿性骨折及周圍關節(jié)損傷的診斷準確率。MPR是螺旋CT重建技術的一種，主要將選定的某一方向上各層橫斷面上二維體積元重組，便于臨床從冠狀位、矢狀位等觀察腕舟骨關節(jié)，明確腕舟骨周圍各關節(jié)的對應關系，可幫助臨床了解骨折移位和脫位等情況，觀察細微骨折，在顯示周圍軟組織內(nèi)血腫和關節(jié)腔內(nèi)積血也存在明顯優(yōu)勢；長軸面MPR是上下成像方向，與舟狀骨冠狀面、矢狀面成像基本一致，能完整顯示橈舟關節(jié)中點至舟大多角中間的骨折形態(tài)，連續(xù)較高，可提高對隱匿性骨折的診斷準確率；可通過MPR圖像上測量骨折線寬度，了解腕舟骨骨折移位及舟骨形態(tài)參數(shù)的變化[9-10]。譚仲倫等[11]分析64排螺旋CT三維重建技術在頜面部骨折中的應用情況，發(fā)現(xiàn)螺旋CT容積掃描及三維重建技術可提高對骨折的診斷準確率，指導臨床早期干預治療。本組研究中，螺旋CT及MPR診斷腕舟骨骨折的準確性明顯高于CT，與鄧建國等[12]研究結(jié)果一致。劉堅等[13]分析16層螺旋CT后處理技術在診斷腕關節(jié)隱匿性骨折的價值中，以X線平片診斷腕關節(jié)可疑骨折作為研究對象，再行螺旋CT掃描，發(fā)現(xiàn)診斷腕關節(jié)骨折的陽性率高達90%。吳國森等[14]以17例腕舟狀骨折患者作為研究對象，X線片漏診5例，此5例均經(jīng)多層螺旋CT及MPR確診，提出螺旋CT及MPR可作為X線診斷腕舟骨骨折的補充，便于指導臨床擬定治療方案。李華中等[15]分析56例腕舟骨骨折復發(fā)患者的CT資料，發(fā)現(xiàn)MPR圖像優(yōu)于CT軸面圖像，說明采用螺旋CT結(jié)合MPR可提高對隱匿性骨折的診出率。

圖1-2 為同一患者，圖1 正位X線片左舟狀骨隱匿性骨折線；圖2 冠狀位舟狀骨長軸MPR重組圖片顯示舟狀骨腰部骨皮質(zhì)斷裂；圖3-4為同一患者，圖3腕舟骨冠狀位 MPR顯示骨折線呈斜行，骨折線寬度約2mm；圖4 腕舟骨矢狀位 MPR顯示骨折線呈橫向，輕度錯位。

Herbert分類法是腕舟骨骨折較為常見的分型方式，可分為穩(wěn)定性(A1、A2)和穩(wěn)定性骨折(B1、B2、B3、B4)，除Herbert A型外，其余各型均需手術治療。因此，早期診斷腕舟骨骨折，明確骨折分型，對臨床確定治療方案有指導意義。X線平片上圖像存在相互重疊的現(xiàn)象，對隱匿性骨折、骨折移位程度、骨折分型的判斷難度較大。而螺旋CT及MPR圖像可多方位觀察圖像，在了解骨折脫位、骨折塊大小、骨折分型等中的優(yōu)勢是X線無法比擬的。可見，螺旋CT聯(lián)合MPR可在明確腕舟骨骨折分型方面更具優(yōu)勢，對臨床確定治療方案有指導意義。

綜上所述，X線片是懷疑腕舟骨骨折的首選方式，但診斷準確率相對較低；螺旋CT及MPR圖像可從多方位觀察腕舟骨關節(jié)，了解骨折移位、脫落、骨折塊等情況，明確骨折分型，還可觀察細微骨折，提高對隱匿性骨折的診出率，可為作為X線片診斷腕舟骨骨折的補充影像學方法。

[1]趙雨千,李強,劉成等.橈骨帶血管骨瓣結(jié)合克氏針治療腕舟骨骨不連[J].臨床誤診誤治,2011,24(2)：20-21.

[2]高遷,朱玉春,王建良等.64層螺旋CT圖像后處理技術對隱匿性骨折的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(2)：115-117.

[3]Herbert T J,Fisher W E.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].Journal of Bone &Joint Surgery British Volume,1984,66(1)：114-23.

[4]馮秀琴.低強度脈沖超聲對腕舟骨骨折愈合及功能的影響[J].醫(yī)學臨床研究,2012,29(10)：1992-1993.

[5]農(nóng)明善,黃武,黎斌兵等.軍人腕舟骨骨不連26例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(10)：18-20.

[6]孫宏勛.X線透視結(jié)合切線位點片診斷腕舟骨骨折的符合率[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(1)：19-21.

[7]Welling R D,Jacobson J A,Jamadar D A,et al. MDCT and radiography of wrist fractures： radiographic sensitivity and fracture patterns[J].Ajr American Journal of Roentgenology, 2008,190(1)：10-16.

[8]王曉彬,王遠梅.螺旋CT平面重建在隱性骨折中的應用15例分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(13)：3239-3240.

[9]陳國奮,史占軍.腕舟骨骨折的診斷與治療[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(5)：580-581,584.

[10]譚仲倫,郭曉婷,張子欽等.螺旋CT及重組技術在橈骨頭骨折分型的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(3)：104-106.

[11]李立.64排螺旋CT三維重建技術(MPR、VR)在頜面部骨折中的應用價值[J].山東醫(yī)藥,2012,52(32)：96-97.

[12] 劉堅,蔡青蓉,徐良洲等.16層螺旋CT后處理技術在診斷腕關節(jié)隱匿性骨折中的應用[J].影像診斷與介入放射學,2014,23(1)：67-69.

[13] 鄧建國,周炎.多層螺旋CT多向調(diào)整多平面重組對腕舟狀骨隱匿性骨折的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2016,26(3)：514-517.

[14] 吳國森,黃洪斌,陳紅衛(wèi)等.螺旋CT三維重組與多平面重組在診斷腕舟狀骨骨折中的價值[J].臨床骨科雜志,2009,12(2)：179-181

[15] 李華中.CT多平面重建技術在腕舟骨骨折術后的應用[J].放射學實踐,2007,22(6)：616-618.