吳建華

摘要：本文針對醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀進行分析，指出醫(yī)院成本核算中存在的問題，并進一步提出了加強成本核算的建議。

關鍵詞：醫(yī)院；成本核算；分析；管理

成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎工作，成本核算工作的深度及層次反映了醫(yī)院管理水平和管理成效。目前，多數(shù)醫(yī)院已開始實施科室成本核算，初步建立了成本核算體系，經(jīng)過不斷創(chuàng)新，現(xiàn)已建立了成本預測，成本決策、成本計劃、成本控制、成本分析、成本考核七個環(huán)節(jié)為重點的成本管理體體系，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 成本管理現(xiàn)狀

建立和完善內(nèi)部控制制度。醫(yī)院根據(jù)財務管理及內(nèi)部控制要求，重新修訂了固定資產(chǎn)管理 、庫存物資管理、藥品管理、醫(yī)療收費管理、票據(jù)管理、內(nèi)部審計、財產(chǎn)物資清查、病人退費管理等制度；建立了重大投資項目管理制度、物資采購招投標制度、加強醫(yī)院基本建設管理若干規(guī)定、加強成本核算的規(guī)定等制度，明確相關部門職責及相互監(jiān)督職能。

建立成本核算組織。醫(yī)院成立了成本核算領導小組，全面組織、領導 、協(xié)調和落實成本核算工作。各相關科室設二級核算員，負責做好本部門的核算工作，做到分級落實，層層控制。

劃小核算單元。成本核算科室劃分為臨床科室、醫(yī)技科室、輔助科室、行政管理科室、后勤部門五大類。劃分核算單元的指導思想是盡量劃小核算單元，建立成本責任中心，明確責任。臨床科室將各專業(yè)組劃為核算單元，醫(yī)技科室劃分各檢查小組，行政部門劃分到科室，后勤劃分到班組。

設立成本會計。成本會計按照醫(yī)院會計制度的要求和項目進行分類，對費用按有關規(guī)定進行歸集和分配。

成本項目的設置和明確成本范圍。首先劃分成本的歸屬：一是按照誰發(fā)生成本就歸誰的原則，二是誰受益誰承擔的原則，三是按照權責發(fā)生制的原則，計算當期發(fā)生的費用，四是使用內(nèi)部服務價格，統(tǒng)一內(nèi)部結算原則，，五是對一些計量不到位而又無法量化的成本，如水、電、汽等則按科室人員、床位數(shù)、使用面積進行分攤，六是公共成本如管理費用，按人員、床位數(shù)、固定資產(chǎn)數(shù)、業(yè)務收入進行分攤。其次是根據(jù)會計核算的要求，將科室直接發(fā)生的成本計入該科室，包括人員經(jīng)費、公務費、業(yè)務費、物業(yè)管理費、保潔費、租賃費、維修費、水電費、衛(wèi)生材料費、藥品費、其他費用、物資費等，對衛(wèi)生材料費、藥品費按先進先出法核算，根據(jù)醫(yī)院財務制度的規(guī)定，固定資產(chǎn)按使用年限直接計入科室成本。對間接成本按有關規(guī)定分攤到各科室，間接費用的分攤要充分考慮到綜合因素，如科室人員、資金占用、房屋面積、業(yè)務量、設備新舊度、業(yè)務收入等綜合因素，計算一個綜合做好分配率，將后勤服務成本、行政管理成本、科技信息成本、輔助科室成本等按綜合分配率進行分攤，分攤到各核算單元。

建立三級成本控制預算體系。以財務收支預算為主，編制全院及各科室的成本控制預算書，自上而下，分級編制。預算的每一層均有相應的管理部門，建立院部－職能科室－臨床醫(yī)技科室三級成本預算體系，編制的成本控制預算書，直到最小核算單元，各層級職責分明，相互配合，相互監(jiān)督。各責任人根據(jù)年度預算書，對負責的各項支出進行調控，真正做到對科室成本有效控制。

建立定期成本分析制度。醫(yī)院成本核算辦每月對全院及各科的成本進行分析，每季度對全院及各科業(yè)務量及業(yè)務收支等經(jīng)濟運行進行分析，通過對每百元固定資產(chǎn)獲取業(yè)務收入、每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料、每百元收入消耗人員資源、每百元業(yè)務收入消耗水電費、藥品綜合差價率、經(jīng)費自給率等指標進行分析，找出影響成本增減的因素，最大程度減少運行和管理中的可控成本。

把科室成本核算與績效工資考核有機結合。醫(yī)院為進一步深化運行機制改革，制定了內(nèi)部分配方案，績效工資分配按各科室的工作量、工作質量、技術含量、貢獻率、科室經(jīng)濟效益等進行分配，建立向臨床一線醫(yī)護人員、優(yōu)秀人才、管理崗位傾斜，合理拉開檔次，調動職工積極性，增強職工的責任感和使命感。在績效工資分配中，成本核算結果占績效工資分配的50％以上，科室成本核算是績效工資考核的一個重要組成部分。

2 醫(yī)院成本核算的成效

醫(yī)院嚴格執(zhí)行招標制度，降低采購成本。醫(yī)院90％以上的藥品及衛(wèi)生材料通過市政府組織集中采購，設備采購招標率100％，通過政府集中招標采購，每年降低成本約5.6％；同時，藥品及材料供應商每年贊助費占專用材料費的8％左右。

實行定崗定員，節(jié)約人力成本。實行科室成本核算，各部門定崗定員?？剖以诒ＷC醫(yī)療質量的前提下，盡量不增加工作人員，開設了全日制門診，主動為病人提供優(yōu)質服務。科主任和護士長利用變頻工作制度科學合理安排科室人員，減少科室人力成本。

控制經(jīng)常性支出，努力建設節(jié)約型醫(yī)院。科室成本核算的重點是嚴格控制經(jīng)常性支出，如水、電、汽、辦公用品、洗滌、衛(wèi)生材料等方面的管理，醫(yī)院對辦公用品采用定額管理辦法。通過科室成本核算，每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料同比下降2－3％，公用支出占業(yè)務支出的比例控制在72％以內(nèi)，管理費用占業(yè)務支出的比例同比下降2左右。

3 醫(yī)院成本核算中存在的問題

并未真正做到全成本核算。目前，科室成本核算主要反映本科室在提供醫(yī)療服務過程中消耗的固定成本和變動成本，對全院經(jīng)營過程中發(fā)生管理費用的分攤缺乏科學的依據(jù)，隨意性大，有時甚至把管理費用分攤作為一種調控手段，造成科室成本報表與會計核算報表數(shù)據(jù)不一致，所以，科室成本核算并未真正做到全成本核算。

成本核算與會計核算的數(shù)據(jù)缺乏一致性及可比性的問題。由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)院會計核算系統(tǒng)沒有數(shù)據(jù)接口，無法共享有關信息，成本核算人員需要對有關數(shù)據(jù)進行收集、整理、利用，核算時間 緊、任務重，雖然在收入、支出、費用核算比較細致，在反映的并不是科室的全部成本，與其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)缺乏可比性。

如何正確處理質量與成本、成本與新技術應用之間的問題。通過科室成本核算增強了職工的成本意識，在實際工作中，有極少數(shù)科室為了降低成本，忽略了醫(yī)療質量、忽視科技投入、忽視人才培養(yǎng)和引進，出現(xiàn)了一些短期行為，損害患者利益，影響科室長期持續(xù)發(fā)展。

4 加強成本核算的建議

真正做到全成本核算?？剖页杀竞怂悴粌H為了績效工資考核，更重要的反映科室完全成本，把所有醫(yī)療成本、管理費用都按會計核算的方法和要求進行核算，科室成本核算與醫(yī)院會計核算有機結合。真正反映全院成本。

統(tǒng)一成本核算方法。醫(yī)院成本核算工作開展了十多年，醫(yī)院已經(jīng)形成了一套核算辦法，基本思路大同小異，衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局在對各類醫(yī)院成本核算調研的基礎上制定醫(yī)院成本核算的辦法，把醫(yī)院成本核算與醫(yī)院會計核算有機統(tǒng)一，使醫(yī)院之間成本結果具有可比性，便于管理者發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問題，有效解決問題。

引進先進的成本核算軟件。引進先進的成本核算軟件必須以會計原理為基石，以管理需求為導向，以科室成本核算為起點，與醫(yī)院HIS及核算系統(tǒng)有接口，充分共享院內(nèi)信息資源。把成本核算、績效工資考核、成本預算管理有機結合，為醫(yī)療項目成本、病種醫(yī)療成本測算提供基礎信息，為降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平服務。