包玉象　包永革　李曉華

【摘要】 目的 提高腰椎間盤突出癥首次手術(shù)的療效，避免二次手術(shù)。方法 回顧分析1990-2007年間9例腰椎間盤突出癥二次手術(shù)治療的原因。結(jié)果 定位錯(cuò)誤、多間隙遺漏、原位處理不當(dāng)、瘢痕增生壓迫、血腫壓迫等主客觀多因素是造成二次手術(shù)的主要原因。結(jié)論 術(shù)前詳盡的檢查，尤其是必要的輔助檢查；術(shù)中準(zhǔn)確定位、有限椎板切除，術(shù)后充分引流是保證腰椎間盤突出癥首次手術(shù)成功的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；二次手術(shù)；原因；對(duì)策

隨著醫(yī)學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)也逐步提高，從而使腰椎間盤突出癥的手術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展也成為可能。本院自1990-2007年間780多例腰椎間盤突出癥手術(shù)

中有9例于我院行二次手術(shù)治療，回顧分析有主客觀多方面的因素，現(xiàn)將此病例介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共9例，男8例，女1例；年齡26~56歲，平均42.5歲；其中定位失誤有3例，1例因術(shù)后癥狀嚴(yán)重，住院期間于手術(shù)1周后行二次手術(shù)，另2例于術(shù)后3個(gè)月至半年再次手術(shù)；多間隙遺漏有2例，因術(shù)后癥狀有所多改善，均與半年后再次入院手術(shù)；原位處理不當(dāng)有2例，1例于術(shù)后半年再次手術(shù)；1例全椎板切除術(shù)后近3年因瘢痕增生壓迫再次入院手術(shù)；1例因局部血腫形成出現(xiàn)馬尾綜合征表現(xiàn)急行血腫清除手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法和結(jié)果 9例二次手術(shù)患者，針對(duì)不同原因，采用相應(yīng)措施；①重新準(zhǔn)確定位；②遺漏間盤切除；③原位處理不當(dāng)，1例是由于髓核切除較少，半年后發(fā)生原位再突出，1例是由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)“開(kāi)窗”小切口，神經(jīng)根管狹窄未能得到擴(kuò)大減壓，住院期間二次手術(shù)；④瘢痕增生壓迫采用瘢痕切除，硬膜外覆蓋脂肪組織防再次粘連壓迫；⑤血腫壓迫者急行血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

以上9例經(jīng)二次手術(shù)均痊愈出院。

3 討論

腰椎間盤突出癥是目前臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其手術(shù)治療逐漸被患者接受。但由于種種原因其并發(fā)癥和再次手術(shù)多次被報(bào)道［1-3］。本研究旨在對(duì)臨床工作中所遇到的腰椎間盤突出癥二次手術(shù)的原因加以分析并制定對(duì)策，以提高首次手術(shù)的療效，避免二次手術(shù)。

3.1 定位失誤 重新認(rèn)識(shí)定位失誤的原因：1例是由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足，誤將膨隆的L_4~5間盤當(dāng)作突出的L₅~S₁而致手術(shù)失敗；另2例是由于客觀上脊柱發(fā)育異常，發(fā)生骶椎腰化，而基層醫(yī)院早些年因考慮患者經(jīng)濟(jì)困難，往往僅憑拍攝的CT片作為輔助診斷的唯一依據(jù)。針對(duì)前者要提高自身素質(zhì)，提高診斷水平，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)和協(xié)助下完成手術(shù)，提高手術(shù)成功率。對(duì)于后者近年來(lái)常規(guī)拍攝腰椎正、側(cè)、雙斜位片，必要時(shí)行MRI檢查，術(shù)中C臂X線機(jī)透視定位，防止由于脊柱發(fā)育異常而導(dǎo)致定位失誤。

3.2 多間隙遺漏1例是由于L₅~S₁間盤明顯突出而L_4~5間盤呈極外側(cè)型突出于椎間孔內(nèi)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于此類患者要認(rèn)識(shí)極外側(cè)腰椎間盤突出癥的影像學(xué)表現(xiàn)［4］，工作中仔細(xì)閱讀每一張CT片，防止遺漏；另例是由于L_4~5間盤明顯突出，L₅~S₁間盤包繞神經(jīng)根，CT卻表現(xiàn)為陰性，后因腰腿痛再次入院，行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)。對(duì)此類患者要嚴(yán)格仔細(xì)查體，對(duì)可疑多間隙突出者要分析和排除有可能導(dǎo)致CT表現(xiàn)為陰性的各種原因，必要時(shí)行MRI等相關(guān)檢查，避免冒然手術(shù)，影響療效。

3.3 原位處理不當(dāng) 1例由于髓核組織切除少，患者系青年人，術(shù)后活動(dòng)多，后原位再突出行二次手術(shù)；對(duì)此現(xiàn)在行髓核切除時(shí)要注意將退變的髓核盡可能切凈，一般要5~10 g左右。另1例是由于一味追求小切口“開(kāi)窗”，未能將合并的神經(jīng)根管狹窄實(shí)施減壓。

故二次手術(shù)行擴(kuò)大“開(kāi)窗”，擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)求小切口“開(kāi)窗”，未能將合并的神經(jīng)根狹窄實(shí)施減壓，根管而痊愈。對(duì)此在開(kāi)窗行髓核摘除的同時(shí)，要求神經(jīng)根能移動(dòng)1 mm為度。

3.4 瘢痕增生壓迫和血腫形成1例因全椎板切除手術(shù)后3年瘢痕增生致腰椎管狹窄而入院。采用瘢痕切除減壓、硬膜外覆蓋脂肪組織癥狀緩解后出院。目前對(duì)于巨大中央型椎間盤突出和腰椎間盤突出癥合并錐管狹窄者采用保留棘突和后部結(jié)構(gòu)的改良術(shù)式［6］，結(jié)合有限椎板切除，既能切除髓核、擴(kuò)大椎管，又能有效防止全椎板切除后瘢痕增生所造成的壓迫，同時(shí)對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞亦不大。1例因血腫形成壓迫而急行血腫清除術(shù)。對(duì)此保持有效的引流非常必要。

總之，通過(guò)提高技術(shù)，充分認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出癥首次手術(shù)失敗的原因，制定必要合理的對(duì)策，可以有效地提高手術(shù)療效，避免二次手術(shù)，杜絕醫(yī)療活動(dòng)中因此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)

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［6］ 褚明德，萊安平，王建林.改良椎板切除治療腰椎管疾病(附107例報(bào)告).實(shí)用骨科雜志，1995，2，(1):37.