葉秀清　王　忱　劉永前　楊龍慧

【摘要】 目的 觀察舒芬太尼復(fù)合氯諾昔康在老年人胸部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果。方法 60例老年人普胸手術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，隨機(jī)分為兩組：A組(舒芬太尼1 μg/ml加入0.9%生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA)。B組(舒芬太尼0.5 μg/ml聯(lián)合氯諾昔康0.32 mg/ml加入0.9%生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA)。觀察術(shù)后4、8、16、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜效果：A組鎮(zhèn)靜較強(qiáng)，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)：兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無呼吸抑制及胃出血發(fā)生。結(jié)論 老年人普胸手術(shù)后行舒芬太尼復(fù)合氯諾昔康靜脈自控鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】舒芬太尼；氯諾昔康；老年；術(shù)后鎮(zhèn)痛

Application of sufentanil combined with lornoxicam in the elderly patients controlled intravenous analgesia after thoraces surgery

YE Xiu-qing，WANG Chen，LIU Yong-qian，et al. Department of Anesthesiology，Second Hospital，Xiamen，F(xiàn)ujian 361021，China

【Abstract】 Objective To observe the effects of sufentanil combined with lornoxicam in the elderly patients controlled intravenous analgesia (PCIA) after thoraces surgery.Methods Sixty elderly patients scheduled for the thoraces sugery were divided randomly into two groups:sufentanil 1ug/ml in A group(n=30) and sufentanil 0.5 μg/ml plus lornoxicam 0.32 mg/ml in B group (n=30).Each drug was diluted to 100 ml and infused by an pump at a rate of 2 ml/h.The sedative scores，visual analogue scales，and side effects were recorded at 4，8，16，24，48 hour after operation.Results There were no significant differences in the potency of analgesia between the two groups.The sedative scores of group A was more obviously than group B.The incidence rate of the side effects was same in group A and B，such as nausea，vomiting，swirl，and itch of skin.There were no respiratory depression and gastrorrhagia in the two goups.Conclusion PCIA with sufentanil combined with lornoxicam was safe and effective for the elderly patients after thoraces surgery.

【Key words】Sufentanyl;Lornoxicam;Elderly;Postoperative analgesia

探討阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼與非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥氯諾昔康復(fù)合用于老年人胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2007年10月?lián)衿谌橄滦星盎蚝笸鈧?cè)切口的普胸外科手術(shù)的老年人60例，男40例，女20例；年齡61~85歲，平均(69.8±6.3)歲；體質(zhì)量38~70kg,ASA Ⅰ~Ⅲ級(jí)。術(shù)前所有患者均了解和熟悉PCA的使用和視覺模擬評(píng)分法(VAS,0~10分,0分為無痛，10分為劇痛)。排除標(biāo)準(zhǔn)：濫用或經(jīng)常服用止痛藥物；有精神病或老年癡呆病史；對(duì)阿片類藥過敏；有阻塞性肺病；有哮喘病史；有出凝血功能異常者；有消化道潰瘍史。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者排除于本研究之外。將入選患者隨機(jī)分為A組和B組，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥量等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 A組：舒芬太尼1 μg/ml加入0.9%生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA；B組：舒芬太尼0.5 μg/ml聯(lián)合氯諾昔康0.32 mg/ml加入0.9生理鹽水稀釋到100 ml,PCIA。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛使用一次性自動(dòng)控制泵(100 ml)，以藥物的毫升數(shù)來設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。①負(fù)荷量：2 ml；②PCIA總劑量：100 ml；③背景輸入速度：2 ml/h；④自控鎮(zhèn)痛劑量：0.5 ml/次；⑤鎖定時(shí)間：15 min；⑥鎮(zhèn)痛時(shí)間為24~48 h。分別記錄術(shù)后4、8、16、24、48 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)。

1.2.1 療效評(píng)價(jià) 1)鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)：VAS 0~3分，術(shù)后靜臥時(shí)無痛，活動(dòng)、咳嗽或深呼吸時(shí)伴有輕痛；VAS 4~6分，術(shù)后靜臥時(shí)感微痛，活動(dòng)、咳嗽或深呼吸時(shí)伴疼痛加重；VAS >7分，術(shù)后靜臥時(shí)持續(xù)疼痛，活動(dòng)、咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛難忍，需改變給藥條件或鎮(zhèn)痛方法。2)鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(SS)為：0分：無鎮(zhèn)靜，患者覺醒；1分：輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒；2分：中度，經(jīng)常瞌睡，易于喚醒；3分：重度鎮(zhèn)靜，瞌睡，難于喚醒。

1.2.2 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留 、呼吸抑制、消化道出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛效果：A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

不良反應(yīng)：兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組均無呼吸抑制、胃腸出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

普胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，由于切口受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛可影響患者咳嗽、排痰，容易引起肺不張、感染等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛刺激可以引起交感神經(jīng)興奮和體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心動(dòng)過速、心臟做功和氧耗增加，使心肌缺血和梗死的機(jī)會(huì)增多［1,2］，良好的鎮(zhèn)痛可以抑制術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)［3］。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)普胸外科患者降低術(shù)后并發(fā)癥尤為重要［4］。普胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法很多，包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯或冷凍、椎旁阻滯、胸膜間阻滯等，相比之下，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用較為廣泛。老年患者由于全身臟器功能的生理性減退，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的敏感性增加，呼吸、循環(huán)抑制的發(fā)生率也高得多，這就要求術(shù)后鎮(zhèn)痛即要有足夠的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，同時(shí)又不致引起明顯的呼吸、循環(huán)抑制。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以降低老年患者的并發(fā)癥和死亡率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，增加患者的滿意度。

阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥是治療術(shù)后疼痛的最有效藥物，但因其特有的不良反應(yīng)限制了它在術(shù)后的廣泛應(yīng)用，同時(shí)也影響著術(shù)后使用該類藥物緩解疼痛時(shí)患者的恢復(fù)質(zhì)量，因此常與非阿片類鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合，以減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，加速患者術(shù)后恢復(fù)。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制為通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生抗炎、解熱，鎮(zhèn)痛作用［5-7］。舒芬太尼為芬太尼衍生物，是目前臨床鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，與u受體的親和力高，為芬太尼的7~10倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍，臨床效果為5~10倍［8］。舒芬太尼只作用于u1受體，其呼吸抑制作用弱于芬太尼［9］。因此其PCIA較嗎啡和芬太尼安全性更高。氯諾昔康是一種新的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機(jī)制除具有一般非甾體抗炎藥抑制前列腺素合成的作用外，還同時(shí)激活內(nèi)源性嗎啡的釋放，從面增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)［10］。但是，氯諾昔康鎮(zhèn)痛作用也有“封頂效應(yīng)”［11］，單獨(dú)使用往往不能充分緩解大手術(shù)后早期的疼痛，在治療劇烈疼痛時(shí)常須與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，并可使術(shù)后阿片類藥物用量減少20%~50%［12］，減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

本研究中老年人胸科手術(shù)后靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，舒芬太尼與氯諾昔康聯(lián)合應(yīng)用，減少了舒芬太尼的用量，鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)少，提高了鎮(zhèn)痛質(zhì)量及安全性，促進(jìn)老年人胸科手術(shù)后的恢復(fù)。

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