嚴(yán)　江　區(qū)錦燕　羅富榮　周曙　廖榮宗　王杰華　譚沛泉

【摘要】 目的 比較丙泊酚靶控輸注(TCI)麻醉，腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉方法對國人下肢創(chuàng)傷股骨骨折術(shù)中、術(shù)后TEG、血漿D-Di、PLC、PAgR 各參數(shù)的影響。方法 選擇創(chuàng)傷股骨骨折，擇期行股骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)，年齡20~45歲，ASAⅠ~Ⅱ級的患者60例，隨機(jī)分3組，各20例。I 組采用丙泊酚靶控輸注(TCI)靜脈麻醉。Ⅱ組為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。III 組靜脈復(fù)合全麻聯(lián)合腰硬麻醉。三組患者均分別于術(shù)前、術(shù)中麻醉1 h、術(shù)后48 h靜脈采血測定D-D二聚體(D-Di)、血小板計數(shù)(PLC)、血小板聚集率(PAgR)、凝血彈性描記圖(TEG)的相關(guān)指標(biāo)：R、K、α、MA。并與健康成年人上述指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 ①三組股骨創(chuàng)傷骨折后術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的D-Di、α角、MA與健康成年人比較增大，R時間、K時間縮短P<0.05。三組病例術(shù)中1 h和術(shù)后48 h與術(shù)前比較D-Di、PLC、PAgR、α角度、MA均增大，R時間、K時間縮短P<0.05。術(shù)中1 h I組D-Di、PAgR、a角增加數(shù)值與II、III組增加的數(shù)值比較P<0.05。術(shù)后48 h D-Di、TEG的各項指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 創(chuàng)傷股骨骨折后術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的凝血功能與正常成年人比較血液處于高凝狀態(tài)且術(shù)中、術(shù)后比術(shù)前更為高凝。手術(shù)創(chuàng)傷可能是引起高凝狀態(tài)的主要因素，麻醉方法是次要因素。但術(shù)中麻醉方式、麻醉用藥具有其價值，椎管內(nèi)阻滯麻醉可能有利于改善術(shù)中的高凝狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】麻醉；股骨骨折；高凝狀態(tài)

Different ways of anesthesia traumatic femur fracture surgery hypercoagulability impact

YAN Jiang，OU Jing-yan，LUO FU-rong，et al.Chinese Medicine Hospital in Foshan，Guangdong 528222，China

【Abstract】 Objective To compare propofol target-controlled infusion (TCI) anesthesia，lumbar spinal anesthesia hard joint approach to the people of lower extremity fractures of the femur trauma surgery，postoperative TEG，plasma D-Di，PLC，PAgR the parameters.Methods Traumatic fracture of the femur，selective cut femur fracture fixation，the age of 20-to 45-year-old，ASA Ⅰ level-~Ⅱ level of 60 patients were randomly divided into 3 groups，each of 20 cases.Group I used propofol target-controlled infusion (TCI) intravenous anesthesia.Ⅱ group for spinal epidural anesthesia .Group III compound intravenous anesthesia combined spinal anesthesia hard.Three patients were in operation before，during anesthesia 1 hour h，after 48 hours h venous blood measured DD dimer (D-Di)，platelet count (PLC)，the rate of platelet aggregation (PAgR)，coagulation flexible polygraph Figure (TEG) of the relevant indicators:R，K，α，MA.And healthy adults and compared these indicators.Results ① three femur fractures after the trauma before，during and after the D-Di，α angle，MA increase compared with healthy adults，R time，K time P<0.05.Three cases of patients in 1 hour and h after 48 hours h compared with the preoperative D-Di，PLC，PAgR，α point of view，MA have increased，R time，K time P<0.05.1 hour surgery h I Group D-Di，PAgR，a numerical increase in the angle and II，III of the increase in value compared with group P<0.05.After 48 hours h D-Di，TEG indicators of the group was no significant difference statistically significant.Conclusion After the traumatic Femur fracture patients before，during and after the coagulation of blood compared with normal adults in a hypercoagulable state and in operation，after more than pre-operative hypercoagulability.Surgical trauma may be caused by hypercoagulability of the main factors，anesthesia is a secondary factor.However，during anesthesia ways，with the value of narcotic drugs，spinal anesthesia may be conducive to improving the operation of hypercoagulability.

【Key words】Anesthesia;Femur fracture; Hypercoagulability

創(chuàng)傷骨折后患者血液多處于高凝狀態(tài)，由此并發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。有效的抑制血液高凝狀態(tài)、改善微循環(huán)，將有利消除創(chuàng)傷骨折后深靜脈血栓及肺栓塞危險。但不同麻醉方式對創(chuàng)傷骨折手術(shù)高凝狀態(tài)的影響的報告少見。本研究比較丙泊酚靶控輸注(TCI)麻醉，腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉方法對國人下肢創(chuàng)傷股骨骨折術(shù)中、術(shù)后TEG、血漿D-Di、PLC、PAgR 各參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇創(chuàng)傷股骨骨折，擇期行股骨切開內(nèi)固定術(shù)的患者60例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡20~45歲，性別不限，體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±15%〔標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100〕。符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者將被排除：對酰胺類局麻藥過敏，有明顯心、肺、肝、腎功能及內(nèi)分泌功能異常，穿刺部位感染，有血液病或凝血機(jī)制障礙，合并脊柱外傷、脊柱畸形或病變，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾患及不能與研究合作等。均為股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(多段骨折除外)，由專人麻醉。麻醉前常規(guī)SpO₂、NBP、ECG、HR、R監(jiān)護(hù)，全麻增加呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測，麻醉前靜脈補(bǔ)液300~500 ml。

1.2 方法 采用雙盲法隨機(jī)分三組：I 組靜脈復(fù)合全麻組：用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚TCL效應(yīng)部位靶濃度4 μg/ ml、萬可松0.15 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管，麻醉維持：丙泊酚效應(yīng)部位靶濃度2~3 μg/ml、瑞芬太尼0.5 mg/h。II 組為腰麻聯(lián)合硬膜外：用腰硬聯(lián)合穿刺包，常規(guī)L_3~4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，用聯(lián)合腰穿針針內(nèi)針穿刺法腰麻，成功后注0.5%布比卡因1.5 ml入蛛網(wǎng)膜下腔，并作硬膜外向頭側(cè)置管3 cm留管，視麻醉平面適當(dāng)硬膜外追加0.25%布比卡因，麻醉無痛平面達(dá)T₁₀(高于或低于T₁₀者除外)。III 組靜脈復(fù)合全麻聯(lián)合腰硬麻醉組：腰硬聯(lián)合阻滯與II 組的方法相同，麻醉無痛平面達(dá)T₁₀后，再按I組方法誘導(dǎo)氣管插管成功后，異丙芬效應(yīng)部位靶濃度2~3 μg/ml維持麻醉，硬膜外45~60 min追加0.25%布比卡因3~5 ml。常規(guī)SpO₂、NBP、ECG、HR、R監(jiān)護(hù)，全麻增加呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測。

三組患者均分別于術(shù)前、術(shù)中麻醉1 h、術(shù)后48 h靜脈采血測定D-D二聚體(D-Di)、血小板計數(shù)(PLC)、血小板聚集率(PAgR)、凝血彈性描記圖(TEG)。TEG的相關(guān)指標(biāo)：從血樣開始檢測至描記圖幅度達(dá)2 mm所需時間(R時間)、從R時間終點至描記圖幅度達(dá)20 mm所需時間(K時間)、從凝血塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角(α角)、描記圖上的最大幅度即最大切應(yīng)力系數(shù)(MA)，并與15例健康成年人的上述各項指標(biāo)進(jìn)行比較。D-Di 由本院放免室專人采用免疫比混法檢測(日本產(chǎn)CA1500全自動血栓/止血分析儀，波長575 nm)。TEG由麻醉科實驗室專人檢測(TEG-5000型血栓彈力描記儀，Haemoscope Corp，USA)。檢測不用激活劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計資料，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用團(tuán)體t經(jīng)驗，組內(nèi)比較采用方差分析，P< 0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組股骨創(chuàng)傷骨折后術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的D-Di、α角、MA與健康成年人比較增大，P<0.05；三組病例術(shù)中1 h和術(shù)后48 h與健康成年人比較PLC、PAgR增大;R時間、K時間縮短P<0.05(見表1)。

三組病例術(shù)中1 h和術(shù)后48 h與術(shù)前比較D-Di、PLC、PAgR、α角度、MA均增大，R時間、K時間縮短P<0.05。術(shù)中1 hI組D-Di、PAgR、a 角增加數(shù)值與II、III組增加的數(shù)值比較P<0.05。術(shù)后48 h D-Di、TEG的各項指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

血漿D-D二聚體(D-Di)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，血漿中其含量增高反映纖溶活性增強(qiáng)和凝血酶生成增多，因此它是反映患者體內(nèi)有無血栓形成的特異性標(biāo)志物［1］。TEG能動態(tài)觀察血液體外的凝固過程，反映體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，是目前公認(rèn)能較早和及時發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的有和最可靠的指標(biāo)［2-3］。TEG中的R時間因血液呈高凝狀態(tài)而縮短；K時間因高纖維蛋白原水平及血小板功能增強(qiáng)可縮短；α角為血凝塊動力學(xué)特性指標(biāo)，可反映血凝塊聚會的速率，MA受纖維蛋白原及血小板數(shù)量、質(zhì)量兩個因素的影響，血小板的作用比纖維蛋白原大。當(dāng)TEG的R和K時間縮短(或R+K時間縮短)，α角、MA增大，提示血液處于高凝狀態(tài)。PLC是凝血的直接參與者，它的數(shù)量和功能對凝血的影響顯而易見。PAgR是檢測血小板活性的指標(biāo)，并與血栓的形成密切相關(guān)［4］。

本研究結(jié)果顯示：①創(chuàng)傷股骨骨折后術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的凝血功能與正常成年人比較D-Di、α角、MA、 PLC、PAgR均增大，差異有顯著性，提示血液處于高凝狀態(tài)，和文獻(xiàn)報道基本一致［5］；②創(chuàng)傷股骨骨折后術(shù)中、術(shù)后各項指標(biāo)均高于術(shù)前，提示血液更為高凝，說明手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉也可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。從這結(jié)果來看麻醉術(shù)中使用止血藥可能應(yīng)慎重；③I組術(shù)中發(fā)現(xiàn)血小板聚集率增高較II、III組明顯，說明完善的椎管內(nèi)阻滯麻醉可能有利于改善術(shù)中的高凝狀態(tài)。其機(jī)制可能是硬膜外阻滯能降低交感神經(jīng)張力，擴(kuò)張血管，進(jìn)而降低血液粘度。局麻藥布比卡因可抑制TX信號通路。阻斷對血小板聚集有很大誘導(dǎo)作用的TXA2的產(chǎn)生，使血小板聚集受到抑制［6］。也有研究認(rèn)為布比卡因可以抑制內(nèi)源性凝血途徑［7］；④從研究結(jié)果來看三組高凝狀態(tài)有差別，但變化不大，可能是由于術(shù)前的創(chuàng)傷和術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷才是引起高凝狀態(tài)的主要因素，麻醉方法是次要因素。但術(shù)中麻醉方式、麻醉用藥具有其價值。丙泊酚影響血管內(nèi)皮因子的合成和釋放，具有內(nèi)皮依賴和內(nèi)皮非依賴性的心血管作用機(jī)制［8］。丙泊酚使血漿一氧化氮、前列環(huán)素的釋放增加，對血栓素A2(TXA2)具有雙重調(diào)節(jié)作用，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管，抑制血細(xì)胞粘附聚集，降低血細(xì)胞黏滯度、抑制細(xì)胞增殖及膠原合成，減少凝血因子的釋放。使用TCI可以實現(xiàn)穩(wěn)定的血藥濃度，有利于更好的抑制氣管和手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時它的血管內(nèi)皮細(xì)胞依賴性調(diào)節(jié)機(jī)制，使血小板活化減少，一定程度上減輕患者風(fēng)險。

總之，創(chuàng)傷性股骨骨折術(shù)中血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生機(jī)制錯綜復(fù)雜，影響因素眾多，盡管麻醉對其影響輕微短暫，但手術(shù)麻醉任應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛阻滯完善的椎管內(nèi)麻醉、選擇適當(dāng)?shù)娜樗幭o張情緒減輕應(yīng)激反應(yīng)以達(dá)到減輕血液高凝狀態(tài)的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

［1］ Chen JP，Rowe DW，Enderson BL.Contrasting post-traumatic serial changes for D-dimer and PAI-1 in critically injured patients.Thromb Res，1999，94:175-185.

［2］ 陳新，張國禎，張紅.血栓彈力圖在高凝狀態(tài)檢測中的應(yīng)用.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1994,3(21):125-127.

［3］ 賴啟明.應(yīng)用血栓彈力圖描記術(shù)動態(tài)觀察高凝狀態(tài)的改變.臨床檢驗雜志,1996,14(6):316-319.

［4］ 鄒麗芳，楊景文，胡甜，等.血小板活化在下肢深靜脈血栓形成中的臨床意義.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1997，17(2)：111-780.

［5］ 周曙，廖榮宗、區(qū)錦燕，等.閉合股骨骨折圍術(shù)期血栓彈力圖的變化.廣東醫(yī)學(xué),2007，3(28)：387-389.

［6］ Kohrs R，Hoenemann CW，F(xiàn)eirer N，et al.Bupivacaine inhibits whole blood coagulation in vitro.Reg Anesth Pain Med，1999，24：326-330.

［7］ 雷成明，周立文，王炎林，等.布比卡因硬膜外阻滯對凝血功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17：549-550.

［8］ 池萍.丙泊酚的心血管作用與血管內(nèi)皮因子.醫(yī)學(xué)綜述，2004，10：460-462.