張國(guó)宗　井水蘭

[摘要]通過(guò)外包理論分析，充分結(jié)合大型醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的特點(diǎn)分析了其外包的動(dòng)因，研究了外包的決策依據(jù)和策略，并提出了實(shí)踐中出現(xiàn)的幾個(gè)問(wèn)題，為醫(yī)院的管理工作提供了有益的思路。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)外包決策分析

引言隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和管理也達(dá)到了空前的階段，醫(yī)院整體管理水平有了很大提高，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)業(yè)務(wù)外包也處在不斷的探索和實(shí)踐中。尤其是近年醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越象高、精、尖發(fā)展，醫(yī)院建設(shè)規(guī)模越來(lái)越大、功能越來(lái)越復(fù)雜、技術(shù)水平也越來(lái)越高，對(duì)當(dāng)前醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的管理和實(shí)施水平提出巨大的挑戰(zhàn)?！氨＿\(yùn)行、抓節(jié)約、促水平”完成醫(yī)院綜合保障工作，目前和將來(lái)都將成為醫(yī)院院長(zhǎng)們面臨的一個(gè)重要課題。

20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，企業(yè)外包業(yè)務(wù)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。2003年全球外包市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到了5.1萬(wàn)億美元。目前，外包已成為經(jīng)濟(jì)壘球化的一種新標(biāo)志和國(guó)際產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的新興主流方式。近年來(lái)，隨著參與外包的企業(yè)不斷增多，這一新興的商業(yè)式受到了國(guó)內(nèi)外理論界的普遍關(guān)注。從業(yè)務(wù)外包的運(yùn)作管理看，業(yè)務(wù)外包的決策分為戰(zhàn)略層次和運(yùn)作層次，前者的核心問(wèn)題是“是否外包”，后者的核心問(wèn)題是“怎樣外包”。

1外包的動(dòng)因

所謂外包是指企業(yè)為進(jìn)一步提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，將自有資源集中應(yīng)用在核心業(yè)務(wù)上，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)的方式，整合利用外部專(zhuān)業(yè)化資源完成輔助工作，優(yōu)化企業(yè)整體運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略。奧爾森(Olsen)對(duì)外包有關(guān)概念一一內(nèi)包、外包和離岸做出了界定，認(rèn)為外包強(qiáng)調(diào)的是某些工作或生產(chǎn)過(guò)程轉(zhuǎn)給企業(yè)外部的供應(yīng)者，不考慮其供應(yīng)者來(lái)自國(guó)內(nèi)還是國(guó)外；離岸則是把工作或生產(chǎn)過(guò)程轉(zhuǎn)給國(guó)外的供應(yīng)者，并不關(guān)心供應(yīng)者來(lái)自企業(yè)內(nèi)部還是外部。在外包業(yè)務(wù)發(fā)展中，工作崗位的流失一直是倍受關(guān)注的敏感問(wèn)題。

醫(yī)院工作內(nèi)容按業(yè)務(wù)優(yōu)先級(jí)排列，從上到下包括醫(yī)院核心臨床特長(zhǎng)業(yè)務(wù)、一般臨床業(yè)務(wù)，門(mén)診醫(yī)技業(yè)務(wù)、預(yù)防和教學(xué)科研工作、黨政工團(tuán)管理工作，綜合保障系統(tǒng)工作五個(gè)層次，見(jiàn)圖1。綜合保障系統(tǒng)成為上邊四個(gè)層次的基礎(chǔ)條件。良好的基礎(chǔ)條件是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的有力保障。

醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)主要包括保潔、保安及院內(nèi)交通管理、綠化、工程運(yùn)行維護(hù)、司梯、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、輔助護(hù)理、食堂、洗衣、消毒供應(yīng)等十幾個(gè)方面的工作。

由于行業(yè)的技術(shù)特征和市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不同，除了對(duì)低成本的共同追求外，不同行業(yè)的企業(yè)開(kāi)展外包的動(dòng)因存在著差異。關(guān)于外包發(fā)展的動(dòng)因，國(guó)內(nèi)外學(xué)者作出了不同的分析，綜合主要認(rèn)為降低成本、提高核心生產(chǎn)和服務(wù)的能力及水平、獲得更專(zhuān)業(yè)的技術(shù)和系統(tǒng)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等原因。

目前，我國(guó)醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的業(yè)務(wù)模式主要分為兩種，第一為自身服務(wù)，醫(yī)院后勤人員按專(zhuān)業(yè)編制部門(mén)和班組完成工作，特點(diǎn)：根據(jù)自有職工的數(shù)量和能力安排工作，有一定的局限性，優(yōu)點(diǎn)是符合大家的傳統(tǒng)工作習(xí)慣；第二為外包，包括全部外包和部分外包，特點(diǎn)：提高管理水平和服務(wù)能力，缺點(diǎn)是原有人員的分流和安置成為難題。

隨著醫(yī)院規(guī)模和建設(shè)水平的發(fā)展，綜合保障系統(tǒng)表現(xiàn)出如下新特點(diǎn)：社會(huì)環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜保安及車(chē)輛管理等工作難度越來(lái)越大；人們?cè)诰歪t(yī)對(duì)治病的同時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)境的要求越來(lái)越高，這就對(duì)保潔、綠化、司梯、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、輔助護(hù)理、、食堂等提出了更高的要求；醫(yī)療建筑建設(shè)越來(lái)越人性化，裝修

和機(jī)電安裝等各個(gè)專(zhuān)業(yè)要求工程運(yùn)行維護(hù)人員具備較高的技能，如建筑智能化、物流傳輸系統(tǒng)、醫(yī)療氣體、集中空調(diào)、凈化空調(diào)等系統(tǒng)對(duì)人員的知識(shí)和技能有更高的要求，否則不僅不能保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大量的能源浪費(fèi)和消耗，增加巨大的成本；消毒供應(yīng)和洗衣直接涉及臨床工作，也是影響醫(yī)療安全的重要因素，但規(guī)模的經(jīng)濟(jì)性是需要考慮的重要問(wèn)題。顯而易見(jiàn)，目前大多數(shù)醫(yī)院的綜合保障系統(tǒng)管理基本處于管理的初級(jí)階段，管理能力、水平以及人員的素質(zhì)和技術(shù)與這些新特點(diǎn)的要求有一定差距，也正是提高醫(yī)院管理水平的重要方面。

綜上，我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)為社會(huì)公益事業(yè)，不考慮市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)實(shí)施外包動(dòng)因主要為三個(gè)方面：提高醫(yī)院服務(wù)能力和服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境；獲得現(xiàn)有能力外的專(zhuān)業(yè)技能；降低綜合保障的人力和消耗成本。

2外包決策依據(jù)

由于企業(yè)自身資源的有限性，必須通過(guò)企業(yè)內(nèi)、外部資源的整合，形成企業(yè)的比較優(yōu)勢(shì)和核心能力。目前學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，企業(yè)的核心業(yè)務(wù)不宜外包(Altinkemer，1994；Quinn、Hilmer，1994；Arnold，2000)，核心業(yè)務(wù)外包面臨的風(fēng)險(xiǎn)或可能造成的危害主要變現(xiàn)為自身創(chuàng)新能力的下降、關(guān)鍵技術(shù)外溢以及供應(yīng)商競(jìng)爭(zhēng)力的提升，進(jìn)而抵消外包帶來(lái)的成本效益。因此，企業(yè)在進(jìn)行外包決策時(shí)，一般應(yīng)將核心業(yè)務(wù)保留在企業(yè)內(nèi)部，外圍業(yè)務(wù)或補(bǔ)充性業(yè)務(wù)可交由供應(yīng)商完成，見(jiàn)圖2。

根據(jù)一般研究理論研究，企業(yè)外包決策的主要依據(jù)是業(yè)務(wù)在本企業(yè)的性質(zhì)。Quinn和Hilmer(1994)的矩陣模型為外包決策建立一個(gè)基本框架，作為企業(yè)判斷哪種業(yè)務(wù)適宜外包的手段。該模型根據(jù)核心競(jìng)爭(zhēng)力理論，認(rèn)為如果企業(yè)某一業(yè)務(wù)不能或者很難為競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)做貢獻(xiàn)，那末就可以考慮外包給從事本業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)公司，從而將企業(yè)的優(yōu)勢(shì)資源集中于核心業(yè)務(wù)。該模型把影響外包決策的因素分為兩類(lèi)：一是潛在的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。指在考慮交易費(fèi)用后，企業(yè)某項(xiàng)活動(dòng)對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)力的影響程度；二是戰(zhàn)略性風(fēng)險(xiǎn)程度。指當(dāng)外包失敗時(shí)，對(duì)企業(yè)潛在的破壞程度。以上兩種因素分別為縱橫坐標(biāo)，該模型給出了企業(yè)應(yīng)采用的策略：當(dāng)兩個(gè)維度都處于低水平時(shí)，企業(yè)應(yīng)直接采用現(xiàn)貨買(mǎi)賣(mài)；兩個(gè)維度都處于較高水平時(shí)采取內(nèi)部自治；當(dāng)兩個(gè)維度都處于中間水平時(shí)，則可以采用外包。郭永輝、錢(qián)三省(2005)依據(jù)核心競(jìng)爭(zhēng)力貢獻(xiàn)程度的高低，把企業(yè)業(yè)務(wù)劃分為核心業(yè)務(wù)、潛在核心業(yè)務(wù)、重要性業(yè)務(wù)、支持性業(yè)務(wù)，并以核心競(jìng)爭(zhēng)力為主，資占專(zhuān)用性和技術(shù)水平為輔，建立了外包決策三維矩陣，把外包決策劃分為戰(zhàn)略層次、戰(zhàn)術(shù)層次和一般層次。其中，戰(zhàn)略層次的外包主要涉及企業(yè)的核心業(yè)務(wù)和潛在核心業(yè)務(wù)，戰(zhàn)術(shù)層次主要針對(duì)重要業(yè)務(wù)，一般層次的外包為支持性業(yè)務(wù)。

醫(yī)院主要任務(wù)是為廣大人民群眾提供良好的衛(wèi)生醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)層次分析，醫(yī)院核心臨床特長(zhǎng)業(yè)務(wù)為核心業(yè)務(wù)、一般臨床業(yè)務(wù)和門(mén)診醫(yī)技業(yè)務(wù)為潛在核心業(yè)務(wù)、預(yù)防和教學(xué)科研工作、黨政工團(tuán)管理工作重要性業(yè)務(wù)、醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)為支持性業(yè)務(wù)。傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式所有業(yè)務(wù)為醫(yī)院自行完成，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)也是這樣，上世紀(jì)90

年代以來(lái)隨著衛(wèi)生管理體制改革和醫(yī)院管理水平的不斷提高，開(kāi)始出現(xiàn)后勤社會(huì)化的現(xiàn)象，并一度成為醫(yī)院后勤管理的討論熱點(diǎn)。有的如幼兒園等基本剝離，有的如食堂、保安、保潔、洗衣等開(kāi)始引進(jìn)社會(huì)服務(wù)。但縱觀(guān)這一過(guò)程，基本都屬于自發(fā)管理和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)階段，沒(méi)有充足的科學(xué)理論依據(jù)和具體決策和實(shí)施科學(xué)手段。根據(jù)理論分析從業(yè)務(wù)性質(zhì)看，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)是比較適宜采取外包方式的。

3外包策略

業(yè)務(wù)外包包括多種策略，一般分為完全性外包、選擇性外包和購(gòu)進(jìn)型外包。

完全型外包就是將本企業(yè)完成的業(yè)務(wù)全部外包給承包商；選擇型外包是將本企業(yè)完成的業(yè)務(wù)部分外包給承包商；購(gòu)進(jìn)型外包是由于本企業(yè)的資源有限，從承包商租賃部分設(shè)備或人員。不論哪種方式，雙方都應(yīng)該簽訂相應(yīng)的合同或協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任，明晰外包的范圍和內(nèi)容，制定外包服務(wù)達(dá)到的水平，結(jié)算及付款方式和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲條款和違約條款。

根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的規(guī)模、管理內(nèi)容、自身管理能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等條件，從經(jīng)濟(jì)、管理、技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)方面進(jìn)行分析，從而做出合理的符合本醫(yī)院情況的醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的外包策略。

1經(jīng)濟(jì)因素。從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)選擇外包策略要從兩個(gè)方面來(lái)討論：一是醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)工作總量和醫(yī)院后勤人員的服務(wù)能力關(guān)系；二是自身服務(wù)和外包的成本的對(duì)比。如果后勤人員的服務(wù)能力一般，而醫(yī)院規(guī)模較大，外包成本降低或持平的情況下，一般可以選擇外包。

2管理因素。從管理角度來(lái)選擇外包策略主要決定于管理水平的高低以及資源獲取性問(wèn)題，也就是如果醫(yī)院的綜合保障系統(tǒng)隨著醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)越來(lái)越復(fù)雜，而醫(yī)院后勤的管理水平和管理人員、各專(zhuān)業(yè)崗位人員及相應(yīng)設(shè)備缺乏，這種情況較適宜選擇外包。

3技術(shù)因素。隨著醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展，綜合保障系統(tǒng)的各個(gè)內(nèi)容的技術(shù)復(fù)雜性都有了很大的提高，而且在醫(yī)務(wù)人員總體素質(zhì)水平很高的情況下，綜合保障系統(tǒng)的服務(wù)人員能否很好地完成相應(yīng)工作，成為了醫(yī)院能否為患者提供一個(gè)良好醫(yī)療環(huán)境的關(guān)鍵。對(duì)于新建和大規(guī)模改擴(kuò)建醫(yī)院，后勤人員素質(zhì)和技術(shù)較差與新醫(yī)院各系統(tǒng)的技術(shù)非常復(fù)雜現(xiàn)實(shí)條件的矛盾很突出，這樣選擇外包將成為趨勢(shì)。

4風(fēng)險(xiǎn)因素。目前由于各地域的發(fā)展不同，醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的承包商技術(shù)服務(wù)能力和管理水平良莠不齊。這是外包選擇的主要風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于國(guó)有醫(yī)院，原有職工的分流與安置，也是現(xiàn)實(shí)操作中很大的一個(gè)難題。

本文嘗試根據(jù)外包研究理論結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，建立醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)的外包策略選擇模型，見(jiàn)圖3。

4決策中的幾個(gè)問(wèn)題

這些問(wèn)題是大型醫(yī)院實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，

1新建大型醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)外包勢(shì)在必行。

2大規(guī)模改擴(kuò)建的醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)，根據(jù)實(shí)際，分模塊、分期逐步推進(jìn)。

3較小規(guī)模的舊醫(yī)院主要有自身完成醫(yī)院綜合保障工作，在自身技術(shù)達(dá)不到時(shí)，適當(dāng)選擇外包。

4外包可以結(jié)合不同系統(tǒng)的實(shí)際情況，采用多種外包形式，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

5外包實(shí)施中自有職工和外包職工的雙軌制，將是國(guó)有醫(yī)院在過(guò)渡時(shí)期的適當(dāng)策略。

6承包商數(shù)量和能力、水平都還處在發(fā)展階段。

5結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院高級(jí)管理者在對(duì)醫(yī)院綜合保障系統(tǒng)是否選擇外包決策時(shí)，在強(qiáng)大的理論指導(dǎo)和充分的科學(xué)分析下，不僅要充分考慮外包帶來(lái)的收益，還要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力。同時(shí)影響醫(yī)院外包決策和外包成功實(shí)施的因素非常復(fù)雜，不僅有經(jīng)濟(jì)、管理、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等方面的因素，而且還必須兼顧醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院文化和組織觀(guān)念以及內(nèi)外環(huán)境因素，以盡量滿(mǎn)足系統(tǒng)性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、靈活性和動(dòng)態(tài)性的要求。